INNHOLD

Sammendrag

Revisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Resultatet av revisjonen viste at eldre som mottar hjemmesykepleie, hvor det er mistanke om mental svikt blir undersøkt av lege. Ansatte er kjent med og benyttet spesialisthelsetjenesten ved behov knyttet til demensproblematikk.

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer beboere grundig undersøkelse samt at diagnosen langtkommet senil demens er fastslått før innflytting i skjermet enhet. Det framkom at ikke alle beboere ved skjermet enhet er utredet og har fått diagnosen langtkommet senil demens. Dette er avvik fra forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4 – 7, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 6 – 3 tredje ledd om forsvarlighet.

Merknad 1:

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer innen området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt eller prosedyrer for samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Merknad 2:

Systematisk opplæring innen omsorg for senil demens som sikrer at den enkelte utøver har tilstrekkelig kompetanse er ikke helt ut tilfredsstillende.

Resultatet av revisjonen viste at det er sikret tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak om sykehjemsplass. Vedtakene om hjemmesykepleie begrunnes og det angis hvilken hjelp som blir gitt. Brukermedvirkning ved utforming av tjenestene er sikret.

Avvik 2:

Stikkprøver av journalene i hjemmetjenesten og sykehjemmet viste at søknad om sykehjemsplass/tjenester fra hjemmesykepleien i noen tilfeller manglet underskrift fra pasient. Det forelå ikke skriftlig fullmakt til pårørende som hadde undertegnet, og det kom ikke frem at bydelen hadde innhentet muntlig samtykke fra pasient. Dette er avvik fra lov om pasientrettigheter

Resultatet av revisjonen viste at aldersdemente har medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester, at det er individuell tilrettelegging av pleie og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang og at det er sikret kontroll med eventuell bruk av tvang.

Avvik 3:

Antall personell på ettermiddags- og kveldsvakter medfører at grupper på 6 beboere ved skjermet enhet blir uten tilsyn i perioder. Dette er avvik fra forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3 – 2, siste ledd, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 6 – 3 tredje ledd om forsvarlighet.

Merknad 3

Skjermet enhet er avlåst med kodelås.

Merknad 4

Det brukes sengehester til beboere som ønsker det eller som ikke har motsatt seg det.

Ved skjermet enhet ble bruk av sengehest ikke regnet som rettighetsbegrensning og ikke ført i kardex, tiltaket er heller ikke diskutert med lege.

Dato: 16. oktober 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av helsetjeneste for aldersdemente i Stover bydel, 12. og 13. juni 2001. Revisjon ble gjennomført ved Stovner sykehjem, skjermet avdeling (4-Nord), samt gjennomgang av journaler ved somatisk avdeling (2-Syd) og Stovner hjemmetjenester, Stovner distrikt.

Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns planlagte tilsynsvirksomhet i forhold til helsetjenester for aldersdemente.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Pleie- og omsorgstjenesten i Stovner bydel ledes av en avdelingssjef. Avdelingen er delt i seksjon for hjemmetjenester, seksjon for miljøarbeidertjenester og støttetiltak, Stovner sykehjem og Stigenga bo og rehabiliteringstjeneste.

Stovner sykehjem har 174 plasser, av disse er 24 plasser i skjermet enhet for senil demente. Posten er oppdelt i 4 enheter, hver med 6 beboere. Sykehjemmet ledes av en institusjonssjef.

Hjemmetjenesten er delt i 3 distrikter: Stovner-, Vestli- og Haugenstua distrikt. Tjenesten ledes av en seksjonssjef. Under seksjonssjef er det 7 avdelingsledere/ daglig leder.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

- Aktuelle lover og forskrifter

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Bydelens handlingsplan for eldreomsorgen
• Oversikt over alle helseinstitusjoner hvor det bor aldersdemente
• Årsmelding for kommunehelsetjenesten
• Virksomhetens målsetting
• Oversikt over virksomhetens system for internkontroll for helsetjenesten, inkludert organisasjonskart og prosedyrer for tema revisjonen er rettet mot
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven
• Oversikt over ansatte i virksomheter som var aktuelle for revisjon.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 7. mai 2001.
• Svarbrev fra bydelen mottatt av Fylkeslegen den 23. mai 2001.
• Program for tilsynet datert 1. juni 2001.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. mai 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 12. juni 2001.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av 22 pasientjournaler fordelt på sykehjem og hjemmesykepleie.

Gjennomgang av 5 pleieplaner/kardex samt en del andre systematiske tiltak som er etablert for å sikre individuell pleie og omsorg.

Gjennom gang av 11 søknader om hjemmesykepleie og sykehjemsplass.

Sluttmøte ble avholdt 13. juni 2001.

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Intervjuer og samtaler viste at:

• Hjemmetjenesten har oversikt over den enkelte pasients faste lege.
• Det er etablert ordninger for å sikre nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærlege gjennom regelmessige møter mellom sykepleiere og pasientens lege (hjelpepleiere trekkes inn etter behov). Dette fungerer stort sett godt. I et fåtall tilfeller, når pasientens faste lege har sin praksis utenom bydelen, kan det være problematisk å etablere annet enn telefonkontakt. Akutte forhold (bla. forvirring) tas opp direkte med pasientens lege av den pleier som er hos/kommer til beboer når forandringer inntrer. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer.

• Sykehjemmet har til for ca 2 år siden hatt lege i full stilling i flere år. I en kort periode har det vært 3 dager med lege pr. uke. Det er imidlertid gjort avtaler som medfører at det umiddelbart blir 5 dagers legetjeneste fordelt på 3 leger. Det arbeides med å få til en ordning med en lege i full stilling i stedet for at 3 leger deler stillingen.
• Strukturert samarbeid mellom lege og annet helsepersonell er etablert gjennom tverrfaglige møter hver 14. dag og møter mellom lege og sykepleiere hver 14. dag.
• Ved somatisk avdeling (2-Syd) var det 6 personer med senil demens. 5 av disse fungerte tilfredsstillende og var vel tilpasset ved posten, den 6. hadde behov for opphold ved skjermet avdeling. Dette var tatt opp med lege (jf. stikkprøver).
• Henvisning til spesialist tas opp på tverrfaglige møter.
• Det er etablert ordninger for å sikre at det ved behov søkes råd og veileding fra spesialisthelsetjenesten. Ordningene er kjent og det ble gitt uttrykk for at samarbeidet fungerte godt og at det ikke var vanskelig å få bistand fra spesialisthelsetjenesten ved behov. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for henvisning, anmodning om råd og veiledning eller oppfølging av henvisninger.
• Det foreligger ikke prosedyrer for demensutredning.

Verifikasjoner /stikkprøver viste at:

• Av 5 journaler for personer med senil demens ved somatisk avdeling (2-Syd) var 4 utredet. Den 5. beboer var meldt til lege for utredning og evt. flytting til skjermet enhet.

Sykehjemmet har ingen prosedyrer som sikrer beboere grundig undersøkelse og at diagnosen langtkommet senil demens er fastslått før innflytting i skjermet enhet. Det framkom at ikke alle beboere ved skjermet enhet er utredet og har fått diagnosen langtkommet senil demens.

Avvik fra:

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4 – 7, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 6 – 3 tredje ledd om forsvarlighet.

Dette er basert på følgende observasjoner og opplysninger:

• Journalene ved skjermet enhet er gjennomgått av avdelingens personale. Det er funnet at 19 av 24 av beboerene er utredet og har fått diagnosen langtkommet senil demens.
• Stikkprøver av 5 journaler ved skjermet enhet viste at 4 av beboerene er utredet og har fått diagnosen langtkommet senil demens.
• Det foreligger ikke prosedyrer som sikrer grundig undersøkelse og at diagnosen langtkommet senil demens er fastslått før innleggelse i skjermet enhet.

Fylkeslegen i Oslo ber om tilbakemelding om hva som er gjort i saken innen 1. desember 2001.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer innen området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt eller skriftlige prosedyrer for samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Dette er basert på følgende observasjoner og opplysninger:

• Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer som sikrer undersøkelse, henvisning, diagnostisering og oppfølging av eldre ved mistanke om mental svikt på somatiske sykehjemsposter og i hjemmesykepleien. Det er heller ikke skriftlige prosedyrer for tverrfaglig samarbeid innen tjenesten eller mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Et internkontrollsystem bør inneholde skriftlige prosedyrer innen ovennevnte områder.

Systematisk opplæring innen omsorg for senil demens som sikrer at den enkelte utøver har tilstrekkelig kompetanse er ikke helt ut tilfredsstillende.

Dette er basert på følgende opplysninger:

• Med mange ufaglærte og mange vikarer er opplæring av personellet et svakt punkt i organisasjonen. Det framkom at det er vanskelig å sikre at alle til enhver tid har faglig kompetanse for de oppgavene de utfører.
• Det framkom at personalet savner helsepersonell med spesiell kompetanse innen ulike områder av tjenesten.
• Det arbeides med å systematisere opplegget slik alle som tas inn i tjenesten får nødvendig opplæring før de utfører selvstendige oppgaver.

Samtaler og intervjuer viste at:

• Ved 1. gangs hjemmebesøk diskuteres behov og tilbud med bruker og vanligvis også med pårørende til demente med behov for tjenester fra hjemmetjenester eller sykehjem. Forandringer i tilbudet blir også diskutert mellom personalet og bruker/pårørende.
• Hjemmetjenesten er kjent med hvem som er nærmeste pårørende når pasienten selv er uten samtykkekompetanse.

Verifikasjoner/stikkprøver viste at:

• Det er utarbeidet prosedyrer for saksbehandling ved tildeling av tjenester.
• Det er utarbeidet prosedyrer for 1. gangs hjemmebesøk

Stikkprøver av 12 journaler i hjemmesykepleien viste at:

• Journalene var ryddige og oversiktlige.
• Vedtak var fattet på faglig grunnlag.
• Vedtak om hjemmetjenester angir hvilken hjelp som vil bli gitt ved avslag og i ventetiden til plass i sykehjem kan disponeres.
• Vedtakene gir tilfredsstillende informasjon om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen til pasienter og pårørende.

Søknad om sykehjemsplass/tjenester fra hjemmesykepleien manglet i noen tilfeller underskrift fra pasient. Det forelå ikke skriftlig fullmakt til pårørende som hadde undertegnet og det kom ikke frem at bydelen hadde innhentet muntlig samtykke fra pasient.

Avvik fra:

Lov om pasientrettigheter § 4 – 1 og § 4 – 6.

Dette er basert på følgende observasjoner og opplysninger:

• Stikkprøver av 11 journaler i hjemmetjenesten og 11 journaler i sykehjemmet viste at det i enkelte tilfeller manglet underskrift fra pasient på søknad om sykehjemsplass eller tjenester fra hjemmesykepleien. Disse journalene inneholdt ikke skriftlig fullmakt til pårørende som hadde undertegnet og det fremgikk heller ikke at det var innhentet muntlig samtykke fra pasienten.
• Ett tilfelle viste at en pasient som hadde vært tvangsinnlagt ved psykiatrisk sykehus var blitt overført til skjermet enhet ved sykehjemmet uten samtykke. Journalen manglet søknad om sykehjemsplass, og det fremgikk ikke at pasienten ønsket sykehjemsplass. Beboer ble mottatt i sykehjemmet etter press fra sykehuset.

Fylkeslegen i Oslo ber om tilbakemelding om hva som er gjort i saken innen 1. desember 2001.

Intervjuer og samtaler viste at:

Personalet i så vel hjemmesykepleien som i sykehjemmet hadde en reflektert holdning til bruk av tvang/beskyttelsestiltak, og søkte å unngå konflikter med den demente gjennom å ivareta beboers autonomi i størst mulig grad.

• Hjemmetjenesten har unntakelsesvis blandet medisiner i syltetøyet. Det var ingen brukere av hjemmesykepleie i Stovner distriktet som ble omfattet av dette tiltaket pr. i dag.
• Overtalelser oppleves av enkelte brukere som tvang. Det framkom at det brukes positiv påvirkning, for eksempel: "De savner deg på dagsenteret når du ikke er der" og lignende.

• Det er individuell tilrettelegging av pleie og omsorgstjenester.
• Demente tas med på råd i daglig utførelse av pleien.
• Før tvang/beskyttelsestiltak iverksettes blir saken drøftet på tverrfaglig møte hvor lege er tilstede. Deretter blir pårørende kontaktet. Pårørende deltar i beslutningsprosessen, og det framkom at det legges stor vekt på deres ønsker. Saken følges opp videre på tverrfaglige møter.
• Til tider brukes belte for å sikre at beboere ikke faller ut av stol når pleiere må forlate rommet beboer oppholder seg.
• Tvang / rettighetsbegrensning unngås så lang som mulig. For eksempel vil gjentatte fall hvor pasienten slår seg og evt. brekker ben føre til bruk av reimer.
• Alle medisiner som kan seponeres blir seponert når beboere motsetter seg å ta dem. Nødvendige medisiner kan bli blandet i syltetøy og gitt beboer.
• Dusjing ved tilgrising av avføring og lignende kan bli gitt uten samtykke fra beboer. Utover dette viste samtalene at det vanligvis kan finnes tidspunkter hvor beboer selv aksepterer å dusje.
• Antall personell på post, spesielt på ettermiddags- og kveldstid gjør at pleiere ikke til enhver tid kan være der beboer oppholder seg. Dette skaper uro blant beboere med senil demens som trenger et kontinuerlig trygt miljø rundt seg.

Verifikasjoner viste at:

• Bruk av reimer og dusjing mot beboeres ønske føres inn i sykepleiekardex, hvor det også framkommer at pårørende er tatt med på råd.

Mangel på pleiepersonell ved skjermet enhet.

Avvik fra:

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3 – 2 d), jf lov om helsetjenesten i kommunene § 6 – 3 tredje ledd om forsvarlighet.

Dette er basert på følgende opplysninger:

• Antall ansatte på ettermiddags- og kveldsvakter medfører at grupper på 6 beboere ved skjermet enhet blir uten tilsyn i perioder.
• Mangel på personell medfører uro blant beboerene. Det ble opplyst at det er betydelig mer uro på kveldsvakter enn på formiddagsvakter.

Bemanningen ved skjermet enhet gir ikke grunnlag for god praksis og kan vanskelig beskrives som forsvarlig. Det må til en hver tid være personell tilstede på enheter for senil demente.

Antall personell og deres kvalifikasjoner til planlegging og kommunikasjon med beboerene er avgjørende for hvorvidt tvangstiltak kan forebygges.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding i saken innen 1. desember 2001.

Skjermet enhet er avlåst med kodelås.

Det bør etableres en ordning som gjør at de som ønsker det blir gjort kjent med koden.

Det brukes sengehester til beboere som ønsker det eller som ikke har motsatt seg det.

Ved skjermet enhet ble bruk av sengehest ikke regnet som rettighetsbegrennsing og ikke ført i kardex, tiltaket er heller ikke diskutert med lege.

Etter Fylkeslegens vurdering er det viktig at også bruk av sengehest nedtegnes i kardex, i tillegg bør all bruk av tvang/beskyttelsestiltak nedskrives i beboeres journal.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok (revisjonsteam):
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege
Veronica Jørgensen, førstekonsulent (jurist) (den 13. juni)
Observatør:
Sonny Hellem, rådgiver Statens helsetilsyn