INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Institusjonens avvikshåndteringssystem, herunder kvalitetsutvalgets virksomhet
• Institusjonens journalsystem

Tilsynet den 23. november 2001 ble planlagt og gjennomført i samarbeid med Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Fylkeslegens revisjonstemaer ble til dels valgt ut for å sette fokus på deler av virksomheten hvor en mener det kan være behov for en gjennomgang og oppdatering. Institusjonen er noe preget av at man har vært orientert mot sosialtjenesteloven og i mindre grad mot spesialisthelsetjenesteloven (tidl. sykehusloven). Tilsynet hadde også som formål å få etablert en ordinær tilsynsordning på bakgrunn av de uklarheter som har eksistert i forhold til hvilken myndighet som skulle ha tilsynet med institusjonen. Det vises til pkt 2 nedenfor.

Det blir utarbeidet separate tilsynsrapporter fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Fylkeslegen i Oslo. Oppfølging av tilsynet skjer av Fylkesmannen og Fylkeslegen i henhold til det som fremgår av de respektive rapporter.

Ved tilsynet avdekket Fylkeslegen 2 avvik.

Kvalitetsutvalg er etablert, men ordningen er ikke implementert, strukturert og formalisert.

Det er ikke etablert en ordning med systematisk avvikshåndtering med henblikk på å forebygge svikt i den helsetjeneste som ytes. Herunder er ordningen med skademeldinger til fylkeslegen heller ikke implementert.

Dato: . desember 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akuttinstitusjonen Ullevål den 23. november 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Akuttinstitusjonen Ullevål er en rusinstitusjon underlagt Oslo kommune, Rusmiddeletaten.

Akuttinstitusjonen Ullevål har en sosialmedisinsk målsetting og gir et tilbud hovedsakelig til rusmiddelmisbrukere om avrusing, behandlingsplanlegging, koordinering av videre tiltak og kriseintervenering. Institusjonen har 2 sengeavdelinger, Mottaksavdelingen og Utredningsavdelingen, med til sammen 20 plasser. Institusjonen skal gi tilbud til klienter som pga. somatiske og psykiatriske tilleggsproblemer trenger ekstra beredskap og ressurser. Akuttinstitusjonen er fysisk lokalisert til Ullevål universitetssykehus, men er organisert under Rusmiddeletaten.

Opprinnelig var institusjonen regulert under lov om psykisk helsevern (opphevet). Institusjonen ble i 1998 godkjent med hjemmel i sykehusloven (opphevet), og det forutsettes at det nå er spesialisthelsetjenesteloven som regulerer virksomheten. Akuttinstitusjonen Ullevål er bl.a. primærinstitusjon for klienter som innlegges med tvang i henhold til lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester kap. 6 Særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere.

På grunn av at institusjonens virksomhet er hjemlet i forskjellige lovverk har det i en årrekke vært tvil om hvilken myndighet som hadde det formelle tilsynsansvaret. Spørsmålet har vært tatt opp flere ganger med Sosial- og helsedepartementet bl.a. av Rusmiddeletaten, Sivilombudsmannen og av Fylkeslegen i Oslo. Som ledd i arbeidet med å få klarhet i tilsynsspørsmålet avla Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Fylkeslegen i Oslo et besøk ved institusjonen den 14. september 2000.

Tilsynsspørsmålet ble formelt avklart i Sosial- og helsedepartementets Rundskriv I-9/2001 av 7. mars 2001. I henhold til dette skal fylkesmannen føre tilsyn etter sosialtjenestelovens § 7-9 (Tilsyn) jfr kap 6 selv om institusjonen er regulert av lovgivning utenfor sosialtjenesteloven. Fylkeslegen skal for sin del føre tilsyn med at virksomheten drives i henhold til helselovgivningen. Departementet forutsetter at fylkeslegen og fylkesmannen samarbeider om den praktiske gjennomføring av tilsynet.

Valget av revisjonstemaer i 2001 må ses i lys av at Akuttinstitusjonen er noe preget av at man har vært orientert mot sosialtjenesteloven og i mindre grad mot spesialisthelsetjenesteloven (tidl. sykehusloven). Fylkeslegen ønsket å sette fokus på deler av virksomheten hvor en mener det kan være behov for en gjennomgang og oppdatering. Imidlertid har det også vært en bevisst strategi å få etablert en ordinær tilsynsordning i samarbeid mellom de to embetene på bakgrunn av de uklarheter som har eksistert i forhold til korrekt tilsynsmyndighet. Fylkeslegen anser dette som et viktig skritt med tanke på fremtidige tilsyn og med tanke på at Fylkeslegen etter planen skal inngå i Fylkesmannsembetet fra 2003.

3. Dokumentunderlag

På forespørsel oversendte Akuttinstitusjonen følgende dokumentasjon ved ekspedisjon av 26. oktober 2001:

1. Metodebok for Mottaksavdelingen
2. Metodebok Utredningsavdelingen
3. Håndbok – Rutiner for §§ 6-2, 6-2a og 6-3 i lov om sosiale tjenester på Akuttinstitusjonen Ullevål (Revidert den 5.11.99)
4. Instruks for Securitasbistand på Akuttinstitusjonen skjermingsenheten (12.05.99)
5. Utdrag av journalrutiner fra intern kursdokumentasjon og metodehåndbøkene (jfr nr 1 og 2)
6. Opplæringsplan år 2001
7. Stillingsinstrukser og stillingsbeskrivelser for 12 typer stillinger
8. Lister over ansatte (26.10.01)
9. Årsplan – Handlingsplan 2001
10.  Årsmelding 2000 Akuttinstitusjonen Ullevål

4. Gjennomføring

Fylkeslegens systemrevisjon ble gjennomført ved Utredningsavdelingen.

Revisjonsvarsel ble sendt 27. september 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 23. november 2001 kl 09:00 – 09:30 i samarbeid med revisjonsteamet fra Fylkesmannen.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet av Fylkeslegens team.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Fylkeslegen gjorde stikkprøver i journalarkiv og tvangsprotokoll.
- Elektronisk journalsystem ble demonstrert på en PC.

Sluttmøte ble avholdt samme dag kl 16:00 – 16:30 i samarbeid med Fylkesmannens revisjonsteam.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Avvikshåndteringssystem

Avvik 1

Kvalitetsutvalg er etablert, men ordningen er ikke implementert, strukturert og formalisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Av brev datert 26. oktober d.å. fra Akuttinstitusjonen fremgår at Kvalitetsutvalget er oppnevnt nylig. Det finnes ikke skriftlig dokumentasjon vedrørende Kvalitetsutvalget. Av intervjuer fremgår at Kvalitetsutvalgets funksjon til dels er ukjent.

Det er ikke etablert en ordning med systematisk avvikshåndtering med henblikk på å forebygge svikt i den helsetjeneste som ytes. Herunder er ordningen med skademeldinger til fylkeslegen heller ikke implementert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det er skriftlige rutiner i forhold til avvikshendelser som knytter seg til personellets sikkerhet/rettigheter. Det fremkommer av intervjuer at det er noe usikkerhet knyttet til om institusjonen har et integrert avvikshåndteringssystem som inkluderer hendelser knyttet til klienter og ytelse av helsetjeneste. Det er ikke dokumentert at et slikt avvikshåndteringssystem finnes. Det er plassert en ringperm med meldingsblanketter til fylkeslegen på et vaktrom. Av intervjuer fremkommer imidlertid at ordningen med meldinger til fylkeslegen ved betydelig personskade og ved hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade ikke er alminnelig kjent.

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Myndighetskrav:

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2
• Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

Fylkeslegen gjorde følgende observasjoner:

Institusjonen har både et system for elektronisk journal og i noen grad manuell skriving. I tillegg kommer forskjellige protokoller som knytter seg til tvangstiltak i henhold til sosialtjenesteloven. Det foreligger fyldig dokumentasjon for disse systemene. Verifikasjoner viste at systemene er implementert i virksomheten og intervjuene viste at systemene er kjent.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i fylkeslegens revisjon.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet av Fylkeslegen.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Brit Ranang	Institusjonssjef	x	x	x
Tone B. Lehoux	Miljøterapeut, Utredn.avd	x	x	x
Gudmund Brede	Miljøterapeut, Mottaksavd.	x		x
Jan Giswold	Adm.sjef, Adm.	x	x	x
Eskild Aasberg	Avd.leder, Mottaksavd.	x
Ståle Hansen	Sosialkonsulent tvang	x		x
Tonje Glasø Wiggen	Avd.sykepleier, Utredn.avd.	x	x	x
Rolf Alsos	Overlege	x	x	x
Trond Stray	Fung. avd.leder, Utredn.avd.	x	x	x
Mari K. Haarstad	Miljøterapeut, Mottaksavd.	x		x

Fra Fylkeslegen i Oslo deltok:
Seniorrådgiver Marianne Tinnå, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Jørgen Rygh, revisor