INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Helsetjenestens organisering, ansvar og myndighet, og forankring i den kommunale helsetjeneste
• Helsetjenestens internkontrollsystem
• Nødvendig helsehjelp
• Legemiddelhåndtering
• Taushetsplikt
• Avviksbehandling

Fylkeslegen i Oslo gjennomførte i perioden 10.april til 3. september 2001 tilsyn med helsetjenesten i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt. Tilsynet er utført som systemrevisjon, og inngår som en del av Helsetilsynets felles tilsyn med fengselshelsetjenesten i 2001.

Innsatte i fengsler er en svak gruppe. Domsinnsatte har ikke selv mulighet til å velge helsetjeneste, og dette stiller store krav til kvaliteten på de helsetjenester som ytes i fengselet.

Helsetjenesten i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt er preget av et godt samarbeidsklima, med engasjerte og stabile medarbeidere. Fengselshelsetjenesten har satt i gang gode prosesser i forhold til kvalitetsutvikling av viktige arbeidsområder.

Ved tilsynet ble det avdekket avvik og gitt merknad som følger:

Avvik 1

Helsetjenesten i bydelen og fengselshelsetjenesten mangler sentrale deler av internkontrollsystemet. Det foreligger ikke plan for implementering av slikt system.

Avvik 2

Legemiddelhåndteringen er ikke fullt ut tilfredsstillende.

Merknad 1

Det er ikke rutiner for å opplyse pasientene om at journalopplysningene er tilgjengelig for alt helsepersonell og at man kan reservere seg mot dette.

Dato: 3. september 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsetjenesten i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt i perioden 11. til 14. juni 2001. Tilsynet inngår som en del av Helsetilsynets felles tilsyn med fengselshelsetjenesten i 2001og er en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen med helsetjenesten i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med representanter for bydelsadministrasjonens ledelse og personell ved Bredtveit fengsel og sikringsanstalt, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Systemrevisjonsrapporten omhandler i første rekke de avvik og merknader som er avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man finner er i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte anses positive.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bredtveit fengsel og sikringsanstalt er organisert under Østre Fengselsdistrikt, en etat under Justis- og politidepartementet. Fengselet ledes av Fengselsdirektøren.

Fengselshelsetjenesten er en lovpålagt tjeneste i henhold til kommunehelsetjenesteloven. Fengselshelsetjenesten ved Bredtveit fengsel og sikringsanstalt er en del av helseavdelingen i bydel Bjerke. Leder av helseavdelingen har det overordnede administrative ansvaret for avdelingen, mens avdelingssykepleier har det stedlige administrative ansvaret i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt. Tilsynslegen i fengselet har det medisinsk faglige ansvaret.

I Bredtveit fengsel og sikringsanstalt er det i tillegg til fengselshelsetjenesten en psykiatrisk sykepleier og en psykiater fra annenlinjetjenesten, organisert under Regional sikkerhetsavdeling Dikemark, Klinikk for psykiatri, Aker sykehus.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr.7 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Helsedirektoratets veiledningsserie nr 3-87 Faglig veileder for fengselshelsetjenesten
• Helsedirektoratets veiledningsserie nr 5-93 Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten

Bydel Bjerkes egen dokumentasjon:

• Prosedyreskjemaer
• Kvalitetssikring og internkontroll
• Stillingsbeskrivelser
• Årsplan for helseavdelingen 2001
• Årsrapporter/-meldinger

Korrespondanse mellom bydel Bjerke og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn ble sendt 10. april 2001
• Tilsendt dokumentasjon fra bydel Bjerke 18. mai 2001
• Program for tilsyn ble sendt 22. mai 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. april 2001.

Formøte ble ikke avholdt.

Program for tilsynet ble utsendt 22. mai 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 11. juni 2001.

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet. Intervjuene ble foretatt i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt 11. juni 2001.

Verifikasjoner: Fylkeslegen så på det elektroniske journalsystemet, medisinrom og meldelapper (hvor de innsatte melder sitt behov for helsehjelp), og var på befaring av vaktrom.

Sluttmøte: 14. juni 2001.

Avvik 1

Helsetjenesten i bydelen og fengselshelsetjenesten mangler sentrale deler av internkontrollsystemet. Det foreligger ikke skriftlig plan for implementering av slikt system.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Helsetjenesten i bydel Bjerke har enkelte elementer, men mangler sentrale deler av internkontrollsystemet.
• Helsetjenesten i Bredtveit fengsel og sikringsanstalt har et internkontrollsystem hvor det mangler tilfredsstillende rutiner for avviksbehandling. Bydelen har ikke godkjent internkontrollsystemet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Førstebetjenter i fengselet får etter avtale med sykepleier på telefon, tilgang til medisinskapet for uttak av medisiner. De har også tilgang til skap som inneholder A/B-preparater. Det er ikke tilstrekkelig system for å kontrollere at uttak gjort av førstebetjent stemmer med instruks, verken i forhold til hvem som får tilgang eller hva som blir tatt ut.
• Sykepleierne er gitt fullmakt til å gi visse legemidler. Sykepleierne videredelegerer pr. telefon denne fullmakten til førstebetjenter.
• Det foreligger ikke system som sikrer at alle fengselsbetjenter som utleverer legemidler har navngitt, steds- og tidsavgrenset fullmakt.

Det databaserte journalsystemet gir automatisk mulighet for innsyn i de forskjellige fagjournalene, og det ble opplyst at datasystemet ikke inneholdt løsninger som kunne hindre innsyn fra annet helsepersonell dersom pasienten ønsket å reservere seg mot dette.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Helge Worren
Rådgiver Kirsti E. Riddervold
Førstekonsulent Veronica Jørgensen
Rådgiver Astri Teien fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.