INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende område:

Ivaretakelse av beboernes grunnleggende behov, herunder medisinske undersøkelser, behandling og rehabilitering.

Hvordan sikres:

- Kontinuitet i tjenesten og kontinuerlig observasjon av sykehjemsbeboerne?

- Kommunikasjon med beboere/pårørende?

- Kommunikasjon mellom alle ledd i organisasjonen?

- At observasjon fører til faglig begrunnede vurderinger og tiltak?

Sykehjemmet har internkontrollsystemer innenfor revidert område. Det ble ikke registrert avvik, men fylkeslegen finner grunnlag for å gi to merknader.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ammerudhjemmet bo og kultursenter 9. og 10. desember 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksom­het i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.
• En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av spesielle forhold ved virksomheten

Ammerudhjemmet bo- og kultursenter eies og drives av Stiftelsen Kirkens Bymisjon. Sykehjemmet har 108 døgnplasser fordelt på 45 plasser for alderesdemente og 63 plasser for eldre fysisk funksjonshemmede. 7 av plassene kan benyttes til korttidsopphold. Det er 7 avdelinger (bofellesskap) med 8 beboere og 3 med 15 beboere. Det er 24 dagplasser på dagavelingen og 3,2 dagplasser på avdelingene (bofellesskapene).

Flere av bofellesskapene ledes av hjelpepleiere, men alle har tilknyttet ansvarlig sykepleier.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

-Aktuelle lover og forskrifter

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Skjematisk oversikt over Ammerudhjemmet
• Organisasjonskart Ammerudhjemmet bo- og kultursenter
• Oversikt over ansatte pr. september 2002
• Prosedyrer for avviksbehandling
• Prosedyrer for pasientjournal
• Strategisk plan Avdeling aldring og kultur 2001-2004
• Beskrivelse av Kvalitetssystemet, Ammerudhjemmet Bo- og Kultursenter
• Tiltaksplan, Ammerudhjemmet Bo- og Kultursenter
• Årsmelding 2001, Ammerud Bo og Kultursenter

I tillegg til dette var hele internkontrollsystemet, inkludert opplegg for egenrevisjon, lagt fram for revisjonsteamet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 1. august 2002.
• Dokumentasjon fra bydelen mottatt hos Fylkeslegen 19. september 2002
• Program for tilsynet datert 29. november 2002.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt 9. desember 2002.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet den 9. desember 2002.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av tilsendt materiale

Gjennomgang av 5 pasientjournaler

Gjennomgang av 5 pleieplaner/kardex

Sluttmøte ble avholdt 10. desember 2002.

5. Reviderte områder og funn

Emne for revisjonen:

Ivaretagelse av beboernes grunnleggende behov, herunder medisinske undersøkelser, behandling og rehabilitering.

Hvordan sikres:

• Kontinuitet i tjenesten og kontinuerlig observasjon av sykehjemsbeboerne?
• Kommunikasjon med beboere/pårørende?
• Kommunikasjon mellom alle ledd i organisasjonen?
• At observasjon fører til faglig begrunnede vurderinger og tiltak?

Sykehjemmet har internkontrollsystemer innenfor det reviderte område.

Gjennom intervjuer, samtaler og verifikasjoner framkom det at:

• Det ble gitt uttrykk for kvalitetsbevissthet. Det er etablert systemer som gir rom for fleksibilitet og individuell tilpasning.
• Det ble gitt uttrykk for at internkontrollsystemene gir forutsigbarhet og trygghet.
• Sykehjemmet planlegger å fortsette arbeidet med å få systemet implementert på avdelingene. I følge fylkeslegens observasjoner var systemet kjent og tatt i bruk, men implementering og utvikling av internkontrollsystemet vil være en kontinuerlig prosess.
• Det er etablert kvalitetsutvalg og det er etablert ordninger for oppfølging av avvik.
• Det er oppfølging av tiltak som iverksettes.
• Det er tett og gjennomtenkt oppfølging av personell i forhold til oppgavene som skal ivaretas.
• Det er etablert opplæringsprogram og oppfølging av nyansatte.
• Det blir fulgt opp at personell får opplæring etter behov.
• Det er etablert godt samarbeid og god kommunikasjon på og mellom alle nivåer.
• Systematiske tiltak sikrer rapportering.
• Overlegen er ansatt i full stilling. Han deltar i opplæring av personalet, etablering av internkontrollsystemer med mer. 80-90% av tiden går imidlertid med til pasientrettede oppgaver.
• Det er enkelte ansatte som har språkproblemer (dette ble ikke verifisert).
• Sykehjemmet legger til rette for at ansatte skal kunne delta i språkopplæring, men de er først og fremst opptatt av at alle som tas inn i tjeneste har tilstrekkelig språkkunnskaper.
• Sykehjemmet har noe rekrutteringsproblemer, spesielt gjelder dette hjelpepleiere, deltidsstillinger (små brøker) og gode vikarer. Dette utgjør ikke et stort problem.
• Det er satt av en egen post på budsjettet (ca 1000 timer) som brukes til fast vakt hos terminalt syke.
• Når det er mange vikarer på samme vakt kan det være vanskelig å få en etterrettelig observasjon av forandringer i beboeres tilstand, dette gjelder unnatgelsesvis helger og kvelder.
• Det er etablert ordninger som sikrer dekning av beboernes grunnleggende behov.
• Det legges stor vekt på kulturelle tilbud, bla. ved hjelp av frivillige.

Merknad 1

Etter bemanningsplanen skal det være to sykepleiere på vakt i helger og på ettermiddager, men unntagelsesvis er det bare en tilstede. En sykepleier på vakt for 108 beboere kan føre til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad fore­bygges. Det bør sørges for ordninger som sikrer at det alltid er minimum to sykepleiere på vakt.

Merknad 2

Det kom fram at bruk av tvang unngås. Dersom for eksempel sengehest tas i bruk tas dette opp med lege og dokumenteres. Fylkeslegen i Oslo mener det ligger et forbedringspotensial i å øke ansattes bevissthet og kunnskaper om tvang/beskyttelsestiltak.

Internkontrollsystmet må inneholde prosedyrer for hvordan situasjoner der beboere motsetter seg tiltak skal håndteres slik at beboere ikke lider overlast. Prosedyrene bør beskrive vurdering, oppfølging og dokumentasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:

• Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
• Helge Worren, ass.fylkeslege
• Randi Lilletvedt, rådgiver

Observatør:

Tone Kr. Sandø, rådgiver Statens helsetilsyn