INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Hovedkonklusjon:

Det er utarbeidet prosedyrer på flere områder, stillingsbeskrivelser, organisasjonskart med mer. Det foreligger imidlertid ingen plan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem i virksomheten. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt sine grunnleggende behov. Dette er et avvik fra bestemmelsene, jf. § 3 i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting.

I tillegg til 2 avvik kommer 1 forhold som fylkeslegen har funnet grunn til å anmerke.

Oslo, den 20. desember 1999

Systemrevisjonen var meldt og ble etter planen avholdt 30. august og 1. og 2. september 1999.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men dertilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Sykehjemmet har 49 langtidsplasser: 20 beboere på post 1 (skjermet enhet for senil demente), 20 beboere på post 2 (somatisk sykehjemsavdeling), og 9 beboere på post 3 (somatisk sykehjemsavdeling). Det er til sammen 11 dobbeltrom, resten enerom. Bestumhjemmet har 9 plasser til brukere som fortsatt kan bo hjemme, men som trenger et dagsentertilbud.

I styremøte den 31. august 1999 ble det gjort følgende vedtak: "Institusjonens økonomiske stilling er nå slik at hjemmet i realiteten er insolvent. Styret finner derfor ikke å kunne fortsette driften ut over inneværende år, dersom ikke bydelen i sitt møte i september 1999 fatter et vedtak om godkjenning av en økning i rammeoverføringen for inneværende år …."

Tilsynsteamet merket seg at institusjonen er fysisk nedslitt. Det er behov for en omfattende utbedring av bygningsmessige forhold og fornyelse av utstyr.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i Vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse, se Vedlegg 2)

Det ble avholdt åpningsmøte den 30. august 1999, der det ble gitt informasjon om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
7 personer ved Bestumhjemmet ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendt materiale
• Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og

Vedlegg 4 viser en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 2. september 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra Fylkeslegens tilsynsbesøk.

Vedlegg 3 gir en oversikt over de som deltok i systemrevisjonen.

Det ble funnet 2 avvik og gjort 1 merknad innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene, se Vedlegg 4.

Avvik 1

Det finnes ikke planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet, herunder hvem som har systemansvar.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Det kom frem gjennom intervjuer og samtaler at eventuelle avvik alltid blir rapportert til avdelingsledelsen, slik at nødvendige tiltak kan iverksettes.

Det er utarbeidet prosedyrer innen flere områder, og det foreligger stillingsbeskrivelser, organisasjonskart med mer. Arbeidet som er gjort med pleieplaner og dagboksnotater kan utvikles videre.

Det finnes ingen opplæringsplan. Intervjuer og samtaler i sykehjemmet viste at opplæring av personalet ikke gjennomføres systematisk. Opplæring av nytilsatte foregår ved at vedkommende veiledes av en mer erfaren i 2-3 dager. Legen uttrykte at han gjerne påtar seg sin del av opplæringen, men foreløpig er det ikke satt ut i livet. Det ble opplyst at Bestumhjemmet ikke har økonomisk evne til å la ansatte delta på eksterne kurs.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at det er utarbeidet prosedyrer/retningslinjer innen enkelte områder i sykehjemmet, f.eks. når det gjelder legemiddelhåndtering.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller.

Innen 1. februar 2000 ber Fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet.

Avvik 2

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet. Pleieplaner benyttes på postene, men kvalitetsforskriftens krav til tjenesten på virksomhetsnivå er ikke implementert.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viste at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke var kjent av alle, men det er allikevel grunn til å tro at grunnleggende behov blir rimelig godt tilfredsstilt. Flere ansatte som teamet var i kontakt med, beklaget at det blir for liten tid til psykososial kontakt med beboerne og at de sjelden får tilbud om utflukter. Under befaring på posten, ble det observert at de ansatte tilbragte all mulig tid sammen med pasientene. Det hersket en harmonisk stemning, og det virket som det var stor bevissthet i forhold til etiske sider ved eldreomsorgen.

Kvaliteten på middagsmaten varierte, den så ikke alltid like innbydende ut. Forholdet ble verifisert gjennom samtale med flere.

Bestumhjemmet har etablert kontakt med tannlegetjenesten ved Hovseterhjemmet. Tannlege og tannpleier har regelmessig gjennomgang av beboernes tannstatus, og de ansatte får opplæring av tannpleier.

Bestumhjemmet skal i henhold til § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Oslo kommune er etter forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting pålagt å utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det vises spesielt til forskriftens § 2, der det heter at "Forskriften kommer til anvendelse ved kommunens gjennomføring av pleie- og omsorgstjenester. (Dersom deler av disse tjenestene utføres av private, skal kommunen ved avtale sikre seg at denne forskriften også blir fulgt i den private partens utførelse av tjenestene)."

Virksomheten anses som en del av den kommunale "skal"-tjeneste i hht til kommunehelsetjenesteloven. Bestumhjemmet har således plikt til blant annet å innrette virksomheten ihht. kvalitetsforskriften.

Innen 1. februar 2000 ber Fylkeslegen om en orientering om hvordan institusjonen søker å dekke grunnleggende behov, som en del av internkontrollsystemet.

8. Merknader

Merknad 1

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement og god innsikt, og de ga uttrykk for reflekterte og fine holdninger til tjenesten.

Det er avsatt to halve dager for legetjeneste, for til sammen 49 beboere. Det ble opplyst av alle vi intervjuet og ellers samtalte med, at tjenesten fungerte godt. Det er grunn til å anta at legens store fleksibilitet og inngående kjennskap til beboerne, og for øvrig godt samarbeid, gjør at den relativt beskjedne legetjenesten fungerer til alles tilfredshet. Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler viste at undersøkelsene som det er krav om i journalforskriften, blir gjennomført.

Det er problemer med å rekruttere sykepleiere til Bestumhjemmet, mens det er noe lettere å få ansatt hjelpepleiere. En større andel urolige og utagerende pasienter krever utvilsomt et tilstrekkelig og kvalifisert personell.

Kommentarer:

Bemanningen må være i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet)
    - Organisasjonskart Bestumhjemmet
    - Årsmelding for Bestumhjemmet 1998
    - Personal- og stillingsoversikt for Bestumhjemmet
    - Diverse stillingsbeskrivelser

Vedlegg 2
Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Grunnleggende behov

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Journalføring

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Tannhelsetjeneste

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at beboernes behov dekkes.

Opplæring

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for ansatte.

Bemanning og samarbeid

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne og pasienter i hjemmesykepleien skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Vedlegg 3
Deltagere på revisjonen ved Bestumhjemmet.

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Andreas Skulberg, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Kirsti E. Riddervold, førstekonsulent (sykepleier)

Vedlegg 4
Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

• Gjennomgang av tilsendt materiale.
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler.

Stikkprøvene viste omfattende journalføringen var i samsvar med journalforskriften.

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på Bestumhjemmet.

Stikkprøver viste at kardex var oppdatert, men kan forbedres noe.