INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Stikkprøve viste at det ikke er sendt kopi av vedtak til hjelpeverge i et tilfelle hvor sykehjemmets ledele hadde overtatt disponeringen av kontantytelser fra folketrygden.

Avvik fra forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns om

I tillegg til 1 avvik kommer 1 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å bemerke.

Oslo, den 1. september 2000

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

- Internkontroll

- Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

5. Gjennomføring

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 27. mars 2000, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
7 personer ble deretter intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner og medisinkardex .
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 29. mars 2000 der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Det ble funnet 1 avvik og gjort 1 merknader innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

7. Avvik

Avvik 1

Stikkprøve viste at det ikke er sendt kopi av vedtak til hjelpeverge i et tilfelle hvor sykehjemmets ledele hadde overtatt disponeringen av kontantytelser fra folketrygden.

Det blir opplyst at vedtaket er gjort i samarbeid med hjelpeverge.

Avvik fra:

Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 2-2 og 2-3.

Kommentarer:

Det er etablert prosedyrer for saksbehandling. Det vil bli sørget for at denne blir fulgt.

8. Merknader

Merknad 1:

Bjerke sykehjem arbeider med å etablere et internkontrollsystem og har en del av det som kreves for et slikt system. Pleie- og omsorgssjefen er ansvarlig for å få etablert et internkontrollsystem. Oppgaver er delegert til tjenestestedene. Alle vi snakket med om kvalitetsforskriften hadde kjennskap til den, og alle var kjent med at det arbeides med å etablere internkontrollsystemer. Arbeidet med å etablere prosedyrer har førsteprioritet. P.t. er de kommet i sluttfasen med arbeidet med å etablere prosedyrer for medikamenthåndtering. Planen er at internkontrollsystemet skal være etablert innen utgangen av år 2000.

Det legges stor vekt på opplæring så vel på postene som deltagelse på kommunens egne kurs.

Stikkprøver viste at pleieplanene gir god oversikt over problemstillinger, mål og tiltak for den enkelte beboer. Det legges vekt på å møte den enkeltes individuelle behov og at det sosiale miljøet skal være godt. Det ble ikke registret svikt i dekningen av grunnleggende behov.

Det ble gitt uttrykk for god kommunikasjon på alle nivåer og godt samarbeid så vel innad i sykehjemmet/hjemmetjenesten som med annenlinjetjenesten.

Alle sykehjemspasientene innkalles regelmessig til tannlegekonsultasjon.

Det ble opplyst fra flere at det er registrert bedret funksjonsnivå for flere av pasientene etter en tid i sykehjemmet.

Bemanningen, gir ifølge de opplysninger som ble gitt, muligheter for god standard på pleie- og omsorgstjenestene. For det meste benyttes fast ansatte til alle vakter, også på kveldsvakter og i helgene. Flere er ansatt i 20% stilling, av disse er mange studenter. Det ble opplyst at stabiliteten er god og sykefraværet lavt. Personellsituasjonen gir muligheter for god utnyttelse av ressursene.

Pasientene har store behov for kyndig pleie- og omsorg, ikke bare pga psykiske problemer, men ofte også pga. fysisk sykdom. Dette stiller store krav til personalet så vel kvalitativt som kvantitativt. To av personalet med videreutdanning i psykiatri har sagt opp sine stillinger. Det er fylkeslegens vurdering at det er av stor betydning at stillingene blir besatt snaret mulig.

Legetjenesten oppleves i perioder å være i knappeste laget, men stort sett er det tilfredshet med den tiden som er til disposisjon. Legen deltar ikke i generell opplæring til personalet, det ble imidlertid registrert at personaltet trekkes inn i legens vurderinger av enkeltpasienters behov og behandling. Det ble ikke registrert svikt i personalets kunnskaper om enkeltpasienter.

Fylkeslegen registrerte stort engasjement, stor motivasjon for utfordringene i tjenesten, god innsikt og reflekterte holdninger blant de vi snakket med.

9. Vedlegg

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om kommunehelsetjenesten
3. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
    - Presentasjon av bydelen og hjemmebaserte tjenester
    - Årsmelding for 1999, Bjerke bydel
    - Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier dag, avdelingssykepleier natt, avdelingssykepleier kveld, psykiatrisk sykepleier, offentlig godkjent sykepleier, hjemmehjelp, oversykepleier
    - Dokumentasjonssystemer i forhold til pasienter
    - Bemanningsplan
    - Opplærings- og utviklingsplan
    - Oversikt over ansatte

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at beboernes behov dekkes.

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Det bør foreligge vedtak og retningslinjer for utdeling av legemidler.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten må overholdes.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Brit Melleby	Oversykepleier	x	x	x
Bente Torsen	Tilsynslege		x
Edel Aavik	Avdelingssykepleier	x	x	x
Bente Torp	Hjelpepleier	x	x
Hanne Stanger	Hjelpepleier	x	x	x
Hildegun Steinseth	Hjemmehjelper	x	x	x
Anne Haakensen	Sykepleiesjef		x	x
Gerd Jensen	Pro-konsulent			x
M. H. Garder	Sykepleier			x
Astrid Grønli	Avdelingssykepleier			x
Marianne Syversen	Hjelpepleier			x
Stig Mellbin	Psykiatrisk sykepleier			x
Anne Brit Hovland	Psykiatrisk hjelpepleier			x

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Sverre Olav Kristianslund, ass. Fylkeslege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)

VEDLEGG 4

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

• Gjennomgang av tilsendt materiale
• Gjennomgang av 9 pasientjournaler

Ingenting å bemerke.

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på post .

Av 5 pleieplaner gav 4 et godt bilde av pasientens problemer/ressurser, mål og tiltak. Alle pleieplanene hadde hyppige notater.

• Gjennomgang av ett vedtak om at sykehjemmets ledele hadde overtatt disponeringen av kontantytelser fra folketrygden

Kopi av vedtak er ikke sendt hjelpeverge.