INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Det forelå ingen plan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem i virksomheten. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Stikkprøver av søknader om tjenester viste en ufullstendig begrunnelse for vedtak som ble fattet. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenestelovens §§ 2-1, 2-4 og forvaltningslovens §§ 23, 24 og 25.

Stikkprøver av journaler viste til dels mangelfull journalføring i sykehjemmet. Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 5 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2c.

I tillegg til 4 avvik kommer 5 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 25. januar 2000

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Madserud sykehjem har 87 sykehjemsplasser, av disse er det 8 korttidsplasser. Det er 3 dobbeltrom, resten er enerom. 3 dager i uken mottar sykehjemmet 15 dagsenterpasienter.

2 dager i uken disponeres plassene av 10 dagsenterpasienter med behov for at tilbudet er tilrettelagt for demente.

Hjemmetjenesten i bydel Bygdøy Frogner er delt i tre distrikter som ledes av distriktsledere. Til hvert distrikt er det tilknyttet psykiatrisk sykepleier. Hvert hjemmetjenestedistrikt er delt i fire soner som ledes av to soneledere. Korttids-/rehabiliteringsavd./ dagrehabilitering i Fredrik Stangs gate er underlagt distriktsleder i Frogner distrikt.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning<

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.


4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

5. Gjennomføring

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 1. november 1999, der det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
12 personer ble intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og medisinkardex
- Gjennomgang av søknader til hjemmetjenesten
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 4. november 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra Fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Det ble funnet 4 avvik og gjort 5 merknader innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

7. Avvik

Avvik 1

Med unntak av at fylkeslegen ble forelagt en disposisjon og en del forarbeider til en kavlitetshåndbok ble det ikke lagt fram noen planer for utarbeidelse av et fullstendig internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Fylkeslegen ble ikke forelagt noen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet herunder hvem som har systemansvar, og det forelå ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/bydelens sentraladministrasjon.

Observasjoner som viser eksempler på manglende internkontrollsystem og/eller oppfølging av etablerte system:

• Mangelfull opplæringsplan
• usystematisk opplæringen
• ntervjuer og samtaler viste at opplæringen av nyansatte/nye vikarer er utilstrekkelig (spesielt problematisk i sykehjem med mange nye ufaglærte vikarer og få fagfolk)
• Intervjuer og samtaler viste at arbeidspress fører til at mange ansatte deltar på kurs i liten grad
• Sykehjemmet mangler stillingsbeskrivelser/-instrukser
• I hjemmesykepleien var stillingsbeskrivelsene ikke kjent. Enkelte stillingsbeskrivelser inneholdt feil og ingen var undertegnet av bemyndiget person
• Det mangler prosedyrer innen de fleste områder
• Intervjuer og samtaler viste at avviksbehandlingen var tilfeldig
• Håndbok for behovsvurdering gav god og oversiktlig informasjon om saksbehandling, bl.a. av søknader om hjemmesykepleie og sykehjemsplass. Verifikasjoner viste at veiledningen ikke ble fulgt i praksis.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.Kommentarer:

Ved Madserud sykehjem har de retningslinjer for legemiddelhåndtering og retningslinjer for sårbehandling.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller. Innen 1. mai 2000 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet.

Avvik 2

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet. Pleieplaner benyttes på postene, men kvalitetsforskriftens krav til tjenesten på virksomhetsnivå er ikke implementert.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viste at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten var lite kjent av ansatte. Intervjuer og samtaler viste at grunnleggende behov som oftest blir rimelig godt tilfredsstilt, med unntak av at sykehjemmet ikke alltid ivaretar beboernes individuelle behov for toalettbesøk. Den sosiale kontakten er til dels mangelfull.Innen 1. mai 2000 ber fylkeslegen om en orientering om status for arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik 3

Personer som søker om sykehjemsplass i bydel Bygdøy-Frogner blir vanligvis godkjent for plass. Den gjennomsnittlige ventetiden ble opplyst å være i underkant av en måned. Personer venter på plass i annen institusjon eller i hjemmet. Behandlingen av søknader om hjemmesykepleie og sykehjem følger i varierende grad lover, forskrifter og bydelens egne retningslinjer.

• Vedtak om langtids sykehjemsplass inneholder ikke individuelle vurderinger (medisinsk og/eller sykepleiefaglig) selv om søker må vente på at plass blir ledig. I vedtak (eller vedlegg til vedtak) framgår ikke hvilke tiltak som skal sikre nødvendig helsehjelp i påvente av at sykehjemsplass blir ledig.
• Det gjøres ikke vedtak om innvilgelse/avslag på søknader om korttids-/rehabiliteringsplass i sykehjem og det informeres derved heller ikke om klageadgang (verifisert i Frogner distrikt)
• Henvendelser fra pasienter eller andre om hjemmesykepleie fører til vurderingsbesøk og tilbud om hjelp. Dokumentasjonene er ryddig og informativ, men det framgår ikke om tilbudene er i samsvar med pasientens egne ønsker, evt. om pasientene ikke er i stand til å vurdere egne behov.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenestelovens §§ 2-1, 2-4 og forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.Kommentarer:

Det ble opplyst av de vi intervjuet innen hjemmetjenesten at hjelpepersonell tar kontakt med ledende personale når de blir kjent med/får henvendelser om behov for sykehjemsplass eller andre tjenester, evt. forandringer i tjenestebehov. Sykepleiere og administrativt personale oppfatter enhver søknad eller andre henvendelser fra pasienter, pårørende og annet personale som søknader. Dette fører til at alle henvendelser saksbehandles. Det ble opplyst at henvendelser til hjemmesykepleien umiddelbart blir vurdert når det er behov for det.

Det ble opplyst at det i løpet 1999 har vært 1 avslag på søknad om sykehjemsplass. Det var ikke fattet formelt vedtak i saken, og det fremgikk heller ikke at pasienten på annen måte var underrettet om utsettelsen/avslaget. Det var notert i søknadspapirene at saken "utsettes", og det ble fortalt at hjemmesykepleien fulgte pasienten nøye med tilsyn og pleie i påvente av sykehjemsplass. I tillegg til denne søknaden, ble den verifisert en annen søknad hvor det heller ikke var fattet vedtak i saken. For begges vedkommende ba Vedtaksteamet om at andre hjelpetiltak ble vurdert av hjemmesykepleien.

I all saksbehandling hvor det var fattet vedtak om innvilget hjemmesykepleie eller sykehjemsplass, ble det opplyst om klageadgang slik den er hjemlet i lov helsetjenesten i kommunene § 2-4. Dette ble bekreftet gjennom verifikasjoner.

Det ble benyttet egne skjemaer for søknad om sykehjemsplass.

For å imøtekomme lovens krav om saksbehandling må de etablerte rutiner klargjøres og følges.Fylkeslegen ber om tilbakemelding, med en plan for innføring av et interkontrollsystem som sikrer at denne type søknader behandles i samsvar med gjeldende regelverk, innen 1. mai 2000.

Avvik 4

Stikkprøver viste til dels mangelfull journalføring i sykehjemmet:

• Uorden i journalene
• 1 av 4 journaler for langtidsbeboere viste manglende nedtegnelse av årsstatus
• 5 journaler for utskrevne korttidspasienter viste at alle manglet status ved utskrivning og diagnose.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2c, jf. lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3.

Kommentarer:

Sykehjemmet har laget en plan som skal sikre årlig nedtegnelse av status for alle langtidsbeboerne ved Madserud sykehjem, utover dette mangler sykehjemmet rutiner som sikrer at pasientjournaler føres i samsvar med forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Innen 1. februar 2000 ber Fylkeslegen om en orientering om hvilke tiltak som er igangsatt for å sikre at journalføringen utføres forskriftsmessig.

8. Merknader

Merknad 1

Det foreligger ingen prosedyrer for munnstell/munnhygiene og det er ingen systematisk opplæring. Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet tannlegekontoret ved sykehjemmet. Hjemmetjenestens ansatte kontakter pasientens tannlege etter behov.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tannpleier trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannlege med tanke på forebyggende tiltak.

Merknad 2

Antall datamaskiner er angivelig for knappe for personalet i hjemmetjenesten som har pasientkontakt. Dette sammen med mangelen på arbeidsro fører til mangelfull oppdatering av pasientopplysninger.Kommentarer:

Ettersom det er viktig for en forsvarlig oppfølging av pasientenes ulike behov for behandling, stell o.a., skal pasientopplysningene være oppdatert. Fylkeslegen ber om at administrasjonen vurderer hvilke tiltak som er nødvendig for å sikre kontinuerlig registrering av viktige pasientopplysninger.

Merknad 3

Det ble registrert kommunikasjonssvikt mellom nivåene.

Kommentarer:

Det synes å være et behov for prosedyrer som sikrer god kommunikasjon og dialog oppover og nedover i organisasjonen.

Merknad 4

Det ble registret mangelfulle nøkkelrutiner til medisinskap i sykehjemmet
- manglende oversikt over antall nøkler til medisinskap
- sykepleiere tar med nøkler til medisinskap hjem i fritidenKommentarer:

Sykehjemmet bør vite eksakt hvor mange nøkler til medisinskap som finnes og hvem som til enhver tid disponerer disse. Fylkeslegen mener sykehjemmet bør vurdere om det er hensiktsmessig at personale tar med nøkler til medisinskapet hjem.

Merknad 5

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten. Slitasjen på pleiepersonalet som vanligvis er stor i sykehjem, syntes å være mer enn vanlig stor ved Madserud sykehjem.

Når det gjelder hjemmesykepleien benytter pasientene sin egen lege. De som ble intervjuet gav uttrykk for at de ansatte bestrebet seg på å sørge for at pasientene skulle få nødvendig legeoppfølging, imidlertid kunne det være problematisk å få nødvendig kontakt med pasientens lege. Ved sykehjemmet fant de som ble spurt at tiden legen hadde til disposisjon var tilstrekkelig. Ingen av legene kunne møte til intervju slik at synspunkter fra lege mangler.

Bemanningsproblemene ved Madserud sykehjem har vært store et par års tid ettersom svært mange har sluttet i dette tidsrommet og det har vært svært problematisk å rekruttere både sykepleiere og hjelpepleiere. Det ble opplyst at ved sykehjemmets 3 poster er det opprettet 15,1 sykepleierstillinger. Under halvparten av stillingene (7,8 stillinger) er besatt. Det ble videre opplyst at det er opprettet 41,3 hjelpepleierstillinger, under 1/3 av stillingene (12,75 stillinger) er besatt. De ledige stillingene er p.t. besatt med pleieassistenter eller de er ubesatte. Avdelingene forsøker å dekke inn ubesatte stillinger med kortvarig innleie av vikarer/vakter. Nattavdelingen består, i følge opplysninger som ble gitt, av 3 stillinger for sykepleier og 12 stillinger for hjelpepleier - alle 0,66 stilling. Alle sykepleierstillingene er besatt, men pga. sykdom, svangerskapspermisjon og beordring til dagtid er alle stillingene pr. i dag ledige. 6 hjelpepleierstillinger er besatt av hjelpepleier/omsorgsarbeidere, resten er besatt av pleieassistenter.

Det ble opplyst at bemanningen i hjemmesykepleien er knapp, men stort sett er fagstillinger besatt med fagfolk.

Kommentarer:

Den store mangelen på sykepleiere og hjelpepleiere ved Madserud sykehjem er bekymringsfull. Med så stor andel ufaglærte vikarer og vakter og stor turnover vil det være stort behov for opplæring og oppfølging i det daglige arbeidet. Med det knappe antallet fagutdannede som sykehjemmet disponerer vil dette vanskelig kunne la seg gjennomføre på en tilfredsstillende måte. I denne vanskelige bemanningssituasjonen disponeres fagutdannet personale til kjøkkentjeneste. Fylkeslegen ber om at det vurderes om dette er riktig disponering av personalet.

Bydelsadministrasjonen må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Fylkeselgen ber om en tilbakemelding om utviklingen i bemanningen ved Madserud sykehjem innen 1. mars 2000.


9. Vedlegg

Vedlegg 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet)
    - Organisasjonsmodell for Hjemmetjenesten
    -Organisasjonskart for Madserud sykehjem
    - Visjon og overordnet målsetting for Madserud sykehjem
    - Forslag til en del stillingsbeskrivelser for Madserud sykehjem
    - Stillingsbeskrivelse for: Soneleder, distriktsleder, offentlig godkjent sykepleier, psykiatriks sykepleier i hjemmetjenesten, off. godkjent hjelpepleier
    - Årsmelding fra bydelsutvalget til bystyret for 1998 fra bydel Bygdøy-Frogner
    - Strategiplan for fremtidens eldreomsorg i bydel Bygdøy Frogner – innstilling fra politisk utvalg
    -Læring og utvikling for PRO år 2000 – utkast (1. november 1999)
    - Introduksjonsprogram for sykepleier Madserud sykehjem
    - " " pleieassistenter Madserud sykehjem
    - " (del 1 og 2) for Madserud sykehjem
    - Velkommen til seminar (en oversikt for våren 1999)
    - Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Madserud sykehjem
    - Veien videre fra Brukerundersøkelsen til Kvalitetsforbedring
    - Disposisjon og en del forarbeide for kvalitetshåndbok
    - Oversikt over ansatte

Vedlegg 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:
Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.Dekning av grunnleggende behov
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.Journalføring
Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.Tannhelsetjeneste
Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at boernes behov dekkes.Opplæring
Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for ansatte.

Bemanning og samarbeid
For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne og pasienter i hjemmesykepleien skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Khtl § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evnt. klageinstansen kan få klare holdepunkt for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utsette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket skal være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl § 23 og § 24).

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav til underretning av vedtaket til den som er part (fvl § 27).

Dersom søkeren ikke har fått innvilget søknaden sin fullt ut skal det opplyses om klagerett.


 Vedlegg 3

Deltagere på revisjonen

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Mette Gro Iversen	Pleie- og omsorgssjef	x	x	x
Berit Haugland	Kst. institusjonssjef	x	x	x
Giske Johnsen	Oversykepleier, sykehjem	x	x	x
Diana Widmark	Soneleder	x	x	x
Mona Øiestad	Sykepleier, hjemmetjenesten	x	x	x
Åse Lerø	Sykepleier, hjemmetjenesten	x	x	x
Asbjørg Norvik	Hjemmehjelper	x	x	x
Fatima Butanga	Hjemmehjelper	x	x	x
Magnus Hermansson	Avd. sykepleier, sykehjem		x	x
Marianne Smette	Hjelpepleier, sykehjem		x
Kristina Niskanen	Ass. avd. sykepleier, sykehjem		x
Odd Thunes	Hjelpepleier, hjemmetjenesten		x
Eva Bing Lorentzen	Bydelsdirektør	x		x
Arne Scheel	Bydelsoverlege	x
Ester S. Magnusen				x
Ohene Aboagyl	Soneleder	x
Elisabeth S. Larssen	Sykepleier	x
Unni Vogt Toven	Sekretær	x

Fylkeslegens tilsynsteam besto av:
Kirsti Riddervold, førstekonsulent (revisjonsleder 2 første dagene)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder for avslutningsmøte og rapport)
Observatør: Kari Glavin, prosjektleder

Vedlegg 4

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

• Gjennomgang av tilsendt materiale.
• Gjennomgang av 4 pasientjournaler for langtidspasienter og 5 pasientjournaler for utskrevne korttidspasienter.

Stikkprøvene viste mangel på orden i journalene. En av 4 journaler for langtidspasienter viste manglende nedtegnelse av årsstatus og alle 5 journalene for korttidspasienter manglet status ved utskrivning og diagnose.

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på Madserud sykehjem

Stikkprøver viste stor variasjon. Enkelte av de kardex som ble sett på, var oppdaterte og gav god informasjon om beboerens ressurser og behov mm., mens andre kardex manglet det meste av opplysninger.

• Gjennomgang av 6 vedtak i forbindelse med søknad om sykehjemsplass.

Vedtak om langtids sykehjemsplass inneholder ikke individuelle vurderinger (medisinsk og/ eller sykepleiefaglig) selv om søker må vente på at plass blir ledig. I vedtak (eller vedlegg til vedtak) framgår ikke hvilke tiltak som skal sikre nødvendig helsehjelp i påvente av at sykehjemsplass blir ledig.

I 2 saker var det ikke fattet formelt vedtak, og det fremgikk ikke om pasienten på annen måte var underrettet om utsettelsen/avslaget.

• Gjennomgang av 4 søknader til hjemmetjenesten.

Dokumentasjonen er ryddig og informativ, men det framgår ikke om tilbudene er i samsvar med pasientens egne ønsker, evt. om pasienten ikke er i stand til å vurdere egne behov.