INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Stikkprøver av pasientjournaler viste at journalføringen er mangelfull. Dette er et avvik fra forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2 C og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

I tillegg til 1 avvik kommer 3 forhold som fylkeslegen har funnet grunn til å anmerke.

Oslo, den 3. mai 1999

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men dertilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Hovseter hjemmetjeneste er inndelt i 3 distrikter som ledes av henholdsvis hjemmehjelpsleder og avdelingssykepleier. Til Hovseter distrikt hører Hovseter trygdebolig og 8 omsorgsboliger beliggende i trygdeboligen. Tjenesten omfatter hjemmesykepleie, hjemmehjelp, nabohjelp, omsorgslønn, kontantstønad, trygghetsalarm og personlig assistanse. Hjemmetjenesten regner med å ha tilsammen 210 brukere av både hjemmesykepleie og hjemmehjelp i 1999. For brukere av hjemmesykepleien er anslaget 60, mens det er forventet 380 brukere av kun praktisk bistand.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

- Internkontroll

- Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester

- Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Intervjuer og verifikasjoner:
9 personer ble deretter intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og medisinkardex

- Gjennomgang av søknader til hjemmetjenesten og sykehjem
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 4. mars 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra Fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Stikkprøver av pasientjournalene viste at status ved innleggelse og utskrivning og nedtegnelse av årsstatus for langtidspasienter manglet ved en del av postene.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Kommentarer:

Bydelen mangler rutiner som sikrer at pasientjournaler føres i samsvar med forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Innen 1. august 1999 ber Fylkeslegen om en orientering om hvilke tiltak som er igangsatt for å sikre at journalføringen utføres forskriftsmessig.

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at Røa bydel har laget en disposisjon for et kvalitetssystem for pleie- og omsorgstjenesten, og det er utarbeidet prosedyrer innen en rekke områder. Permene med prosedyrer mm. er imidlertid foreløpig noe usystematiske og uoversiktlige. Arbeidet med å etablere internkontrollsystemer er først og fremst ivaretatt på ledelsesnivå. Personalet på avdelingene er, etter Fylkeslegens vurdering, lite kjent med kravene til internkontrollsystemer. Arbeidet med å benytte pleieplanene som et viktig instrument for å implementere kvalitetssikringen på avdelingsnivå er påbegynt.

I brev, datert 29. mars 1999, informerer administrasjonssjefen om at det i 1997/98 har vært lederopplæring av tjenestelederne innenfor pleie- og omsorg, og at alle tjenesteledere har fått opplæring i kvalitetsarbeide, deriblant kvalitetsforskrifter, kvalitetesprosesser, kvalitetssirkler m.m. Parallelt har det vært arrangert dagsseminar med presentasjon av handlingsplaner for alle tjenestelederne. Det opplyses videre at det, i april 1999, er planlagt seminar hvor man i tillegg til handlingsplanene vil sette resultatet i fokus. Et oppfølgingsmøte med bakgrunn i det som kommer fram på planleggingsseminarene skal drøfte prosess/framdrift i kvalitetsarbeidet videre, og det blir laget en handlingsplan for videre arbeide.

Systematisering av generelle prosedyrer er i gang. Det opplyses at bydelen, fra 1. mai 1999, har i en stilling for kvalitetsutvikler. Målet er at det foreligger et internkontrollsystem innen år 2000.

Avdelingssjef for pleie og omsorg er ansvarlig for framdriften av arbeidet.

Kommentarer:

Personalet på postplan må så fort som mulig trekkes med i arbeidet med å etablere internkontrollsystemer/videreutvikle det som er påbegynt, og implementere systemene på avdelingsnivå.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn. Den beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Anmerkning 2
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten var kjent på ledelsesnivå i sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Pleiepersonalet på post var lite eller ikke kjent med forskriften. Det ble i 1997 gitt en redegjørelse for bydelsutvalget om kvalitetsarbeidet i pleie- og omsorgstjenesten. Redegjørelsen inneholdt kvalitetsmål med utgangspunkt i rundskriv om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene og det ble problematisert rundt mulighetene til å nå de mål man mente burde settes.

Det ble opplyst at de ikke var mulig for verken sykehjemmet eller hjemmetjenesten å hjelpe alle å stå opp og legge seg på den tid de selv ønsket.

Kommentarer:

Arbeidet med å etablere et system for prosedyrer som søker å sikre at pasienter i pleie- og omsorgstjenesten får dekket de grunnleggende behov er påbegynt, men ikke ferdiglaget. Arbeidet bør videreføres med tanke på å utgjøre en del av et internkontrollsystem (jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten).

Anmerkning 3
Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Hovseterhjemmet har problemer med å få rekruttert tilstrekkelig fagutdannet pleiepersonell. Dette gjelder i særlig grad sykepleiere, men i den senere tid også hjelpepleiere.

Dette har ført til en stadig større andel ufaglærte. Samtidig har mangelen på fagpersonell ført til problemer med opplæring av ufaglærte og nyansatte mm.

Hjemmetjenesten har hatt en mer stabil bemanning. Ved sykdom blir tjenesten svært sårbar og er avhengig av ufaglærte.

Gjennomgang av kveldsvakten i hjemmesykepleien i Hovseter distrikt den 16. februar 1999, viser at en sykepleier hadde 14 besøk, en hjelpepleier hadde 9 besøk og to pleie-assistenter hadde henholdsvis 9 og 10 besøk. I tillegg kom telefonkontakt med 8 pasienter og reisetid mellom besøkene. Sykepleier på vakt må i tillegg til pasientrettede oppgaver også fordele programmet for kvelden, veilede ansatte i forhold til oppgavene de skal utføre og ta stilling til spesielle problemer som kan oppstå i løpet av kvelden, f.eks. ta seg av urolige pasienter, kontakte med lege/legevakt mm.

Statistikken for februar viser at antall besøk på kveldstid ligger på 25 til 49, og telefoner til pasienter varierer mellom 5 og 10. Det er 4-5 ansatte på kveldsvaktene.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må vurdere bemanningsbehovet og sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/ Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Sykehjemmet har ansatt to leger, begge i 3/5 stilling.

Legene deltar p.t. ikke i systematisk opplæring av personalet slik det framgår i stillingsbeskrivelse for sykehjemslege.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bestemmer at:

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene, § 3, står det bl.a. at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: "Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling"

I lov om leger står det i § 25:

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2 punkt 2) bestemmer at:

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

Kommentarer:

Det må antas at kravet om tilknytning av lege ved sykehjem innebærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behandling av den enkelte pasient fra gang til gang. § 3-2 i forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han/hun generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvilket også omfatter bl.a. tverrfaglig samarbeide, opplæring/ instruksjon av annet medisinsk personell m.m.

Pasienter på korttidsopphold har ofte et langt større behov for legetilsyn enn langtidsbeboere. Dette må inngå i vurderingen av legebehovet som bydelsadministrasjonen må gjennomføre for å sikre adekvat legetjeneste for beboerne.

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet)
    - Organisasjonskart bydel Røa
    - Stillingsbeskrivelser bl.a. for: Avd.sjef for pleie- og omsorgsavd. Hjemmetjenesten: Seksjonsleder, avd.sykepl., hjemmehjelpsleder, off. godkj. sykepl., off. godkj. hjelpepl., ledende hjelpepl. og hjemmehjelper. Sykehjemmet: Institusjonssjef, seksjonsleder, ergoterapeut 1 og 2, sykehjemslege, opplærings/info.sykepl., avd.sykepl. geriatri, ass. avd. sykepl., sykepl. med ansvar for mer enn en avd. -helg/kveld, spesialsykepl., off. godkj. ambulerende hjelpe- pl./omsorgsarb., off. godkj. sykepl. og nattavd.sykepl.
    - Årsmelding for tjenestene
    - Strategisk plan for bydelen 1995 – 1999
    - Mål - fremsatt i forbindelse med budsjett
    - Målsetting Hovseterhjemmet
    - Målsetting Hjemmetjenesten
    - Handlingsplaner kvalitetssikring for de enkelte avdelingene både på sykehjemmet og hjemmetjenesten
    - Virksomhetens system for internkontroll/planer for innføring av kontrollsystem
    - Oversikt over personellressurser
    - Retningslinjer for enkeltvedtak
    - Informasjon om tilsynskomite og klagenemnd for hjemmetjenestene i Røa bydel
    - Orientering om kvalitetskriterier for bydelens pleie- og omsorgstjenester
    - En del nedskrevne prosedyrer i sykehjem/hjemmetjenester skal ivaretas, utformet som bl.a. Retningslinjer for: legemiddelhåndtering, kateterisering, blæreskylling, vaginal- skylling, stomi-behandling, sårbehandling, forflytning, hygiene, behandling i forbindelse med gule stafylokokker, behandling av urent tøy, renhold på smitterom, medisinbestilling, mottak av pasient, forarbeid før pasienten kommer, pleieplanskriving og rapportskriving, generelt stell av beboerne, urinstix, fæcesprøver, laboratorieprøver, expectoratprøver, forberedelser til røntgen-undersøkelser, registrering av respirasjon, urinprøver, sjekkliste for forebygging av fallulykker hos eldre, tannstell, øreskylling, urinveisinfeksjoner, klassifisering av demens, rutiner ved dødsfall, symptomer, diagnose og behandling ved TIA, sengeleie for slagpasienter, informasjon om armslynge, diabetes, førstehjelp og anafylaksi mm.

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Innternkontrollsystemer:

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Khtl § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evnt. klageinstansen kan få klare holdepunkt for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utsette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket må være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl. §§ 23 og 24.)

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav om underretning av vedtaket til den som er part (fv.l. § 27).

Dersom søkeren ikke har fått innvilget sin søknad fullt ut skal det opplyses om klagerett.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Observatør:
Kirsti E. Riddervold, førstekonsulent
Monica Larsen Donovan, konsulent

• Gjennomgang av tilsendt materiale.
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for korttidspasienter.

Journalene manglet innskrivings- og utskrivingsnotater.

• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for langtidsbeboere.

Journalene ved enkelte avdelinger viste at årlige statusnedtegnelser manglet.

• Gjennomgang av 5 sykepleieplaner.

Det innføres pt. en ny type pleieplaner. Under forutsetning av at pleieplanene journalføres

og at det føres hyppige notater, vil dette kunne bli et godt instrument i et internkontroll-

system for å sikre at pasientens behov dekkes i henhold til mål som er satt.

• Gjennomgang av søknader om sykehjemsplass

2 hadde fått et begrunnet avslag på søknad om plass.

3 hadde fått plass i korttidsavdelingen og senere langtidsopphold.

3 hadde fått innvilget plass og ventet i kort tid i hjemmet før plass ble ledig.

• Gjennomgang av 3 søknader til hjemmetjenesten

Det er gjort utførlige vurderinger fra hjemmesykepleien. Vedtak om tjenester er gjort ut fra disse vurderingene.