INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Det er utarbeidet rutiner/ retningslinjer på en del områder. Det forelå imidlertid ingen plan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem i virksomheten. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Stikkprøver av søknader om tjenester viste en ufullstendig begrunnelse for vedtak som ble fattet. Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 23, 24, 25.

I tillegg til 3 avvik kommer 2 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 30. juli 1999

Systemrevisjonen var meldt og skulle etter planen ha funnet sted den 19., 21. og 22. april 1999. Dokumentasjonen fra bydelen ble mottatt for sent (14. april 1999) slik at tilsynsteamet ikke kunne forberede seg med utgangspunkt i dokumentasjonen. Tilsynet ble derfor forskjøvet med to uker.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men dertilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Hjemmesykepleien i bydel Gamle Oslo er inndelt i to distrikt som ledes av en seksjonsleder. Hjemmetjenesten i Tøyen distrikt er delt i 3 soner, inkludert nattjeneste. Hver sone har en soneleder og en sonekoordinator.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

- Internkontroll
- Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
- Dekning av grunnleggende behov
(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 3. mai 1999, der det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
13 personer ble intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og medisinkardex
- Gjennomgang av søknader til hjemmetjenesten
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 6. mai 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra Fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.


6. Resultater fra verifikasjoner

Det ble funnet avvik og gjort anmerkninger innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.


7. Avvik

Avvik 1

Det finnes ikke planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet herunder hvem som har systemansvar, og det foreligger ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/bydelens sentraladministrasjon.

Observasjoner som viser svikt pga manglende internkontrollsystem og/eller oppfølging av etablerte system:

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelse for en rekke stillinger, men

• mange ansatte kjente ikke sin egen stillingsinstruks og oppgav en annen person enn den som står i stillingsbeskrivelsene, som sin nærmeste overordnede/ underordnede.
• det var i flere tilfeller ikke samsvar mellom funksjon og stillingsbeskrivelsene, og det var eksempler på at det ikke er avklart hvilket ansvar og myndighet som tilligger ulike lederstillinger. Dette skapte problemer for ledere og andre ansatte.
• Eksempel på uklare formuleringer i stillingsbeskrivelsene:
  - Stillingsbeskrivelse for sykepleier 1 oppgir under området "myndighet":
  - (Sykepleier 1 har )"delegert instruksjonsmyndighet i sykepleiefaglige spørsmål overfor personell i sonen.
  I rent sykepleiefaglige spørsmål er fagansvarlig konsulent instruksjonsmyndighet." Sykepleieansvarlig konsulent står, i følge organisasjonskartet, i stab til avdelingssjefen.
  Det kan forøvrig nevnes at stillingsbeskrivelse for lege manglet.
  Intervjuer og samtaler i sykehjemmet viste at opplæring av personell er tilfeldig. Det finnes ingen opplæringsplan:
• Seksjonsleder for sykehjemsposten har gitt instruks om 14 dagers opplæring av nyansatte. Avdelingssykepleier er ansvarlig for opplæringen. Av intervjuer og samtaler gikk det fram at i praksis får nyansatte 2-3 dagers tilfeldig opplæring - avhengig av hvem som er på post.

Intervjuer og samtaler viser at:
Avviksbehandlingen er tilfeldig.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Intervjuer og verifikasjoner viste at det ikke finnes skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at det er utarbeidet prosedyrer/retningslinjer innen noen få områder i sykehjemmet, f.eks. når det gjelder legemiddelhåndtering. Stikkprøver viste bla. at sykepleiekardex i hjemmesykepleien ble brukt til å kvalitetssikre tjenesten. Innen hjemmetjenesten var det etablert flere prosedyrer, og intervjuer og samtaler viste at opplæringen av nyansatte i hjemmetjenesten sone 1 fungerte tilfredsstillende.

Et internkontrollsystem skal bl.a. sikre ansvars- og myndighetsplassering i organisasjonen. Hensiktsmessig organisering med klare stillingsbeskrivelser, som følges opp i praksis, vil være en forutsetning for en velfungerende organisasjon.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller.

Innen 1. november 1999 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet.

Avvik 2

Personer som søker om sykehjemsplass i bydel Gamle Oslo blir vanligvis godkjent og satt på venteliste for plass. Personer venter på plass i annen institusjon eller i hjemmet.

Observasjoner som viser svikt pga manglende oppfølging av etablerte system:

• For personer som er godkjent for sykehjemsplass og satt på venteliste er det gjort sumariske likelydende vedtak, uten at det framgår hvilke tiltak som vil bli etablert i ventetiden (verifisert gjennom 15 saker).
• Det er ikke gjort formelle vedtak i alle saker som gjelder søknad om hjemmesykepleie (verifisert gjennom 4 saker - 3 manglet formelt vedtak).

Det kan nevnes at avslag på søknad om sykehjemsplass er begrunnet, men tiltakene som skal iverksettes for at situasjonen for søker skal bli tilfredsstillende er ikke beskrevet (verifisert gjennom 1 sak).

Avvik fra:

• Kommunehelsetjenestelovens §§ 2-1, 2-4 og forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.

Kommentarer:

Det er få som har fått avslag på sykehjemsplass/ hjemmesykepleie. Pr. i dag venter ingen i sone 1 i Tøyen distrikt på sykehjemsplass.

Det ble opplyst av de vi intervjuet innen hjemmetjenesten at hjelpepersonell tar kontakt med ledende personale når de blir kjent med/får henvendelser om behov for sykehjemsplass eller andre tjenester, evt. forandringer i tjenestebehov. Sykepleiere og administrativt personale oppfatter enhver søknad eller andre henvendelser fra pasienter, pårørende og annet personale som søknader. Dette fører til at alle henvendelser saksbehandles. Det ble opplyst at henvendelser til hjemmesykepleien umiddelbart blir vurdert og tiltak iverksatt etter behov. Det er innskjerpet at det skal gjøres et formelt vedtak i alle saker som omhandler søknader om hjemmesykepleie.

I all saksbehandling som omfatter søknad om tjenesteyting opplyses om klageadgang slik den er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4. Dette ble bekreftet gjennom verifikasjoner.

For å imøtekomme lovens krav om saksbehandling må de etablerte rutiner klargjøres og følges, slik at vedtak om avslag på søknad/ evt. at en person settes på venteliste, inneholder en faglig begrunnelse for vedtaket.

Det opplyses i brev fra bydelsadministrasjonen datert 21. juli 1999 at PRO-avdelingen har gjennomført del I av et saksbehandlerkurs for alle med saksbehandlingsansvar, for å sikre kvaliteten på de vedtak om tjenester som gjøres. Del II av kurset gjennomføres etter sommerferien.

Avvik 3

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet. Pleieplaner benyttes på postene, men kvalitetsforskriftens krav til tjenesten på virksomhetsnivå er ikke implementert.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viste at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten var lite kjent av ansatte. Intervjuer og samtaler viste at grunnleggende behov blir rimelig godt tilfredsstilt, med unntak av at det perioder ikke er mulig å hjelpe alle til å stå opp til ønsket tid i helgene og i ferier og at den sosiale kontakten til dels er mangelfull.

I brev datert 21. juli 1999 opplyser bydelsadministrasjonen om at kvalitetsforskriften utdeles til alle sykepleiere og at denne er sentral i det oppstartede arbeidet med revisjon og utarbeiding av nye prosedyrer.

Innen 1. november 1999 ber fylkeslegen om en orientering om status for arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet ved Villa Enerhaugen tannhelsetjenesten ved Vålerenga sykehjem. Hjemmetjenestens ansatte kontakter pasientens tannlege etter behov.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tannpleier trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannlege med tanke på forebyggende tiltak.

Anmerkning 2

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Intervjuer viser at legen ved Villa Enerhaugen disponerer 11,5 timer pr. uke for 8 langtids- og 10 korttidsbeboere. Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler viste at rutineundersøkelsene som beskrives i journalforskriften blir gjennomført.

8 nye plasser ble åpnet 3. mai 1999. Villa Enerhaugen skal være en korttidsinstitusjon og skal etterhvert ha 41 avlastnings- og rehabiliteringsplasser. Legetjenesten kapasitet må vurderes i henhold til økt behov etterhvert som beboerantallet øker.

Når det gjelder hjemmesykepleien benytter pasientene sin egen lege. De som ble intervjuet gav uttrykk for at de ansatte bestrebet seg på å sørge for at pasientene skulle få nødvendig legeoppfølging, imidlertid kunne det være problematisk å få nødvendig kontakt med pasientens lege.

Det er problemer med å rekruttere sykepleiere til Villa Enerhaugen, mens det er noe lettere å få ansatt hjelpepleiere.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må påse at organiseringen av tjenestene er hensiktsmessig med tanke på rekruttering av personell, best mulig utnyttelse av ressursene og den enkelte ansatte må ha klare ansvars- og myndighetsområder å forholde seg til. Det må sørges for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Annen observasjon:

Utdeling av legemidler fra dosett

En del hjemmehjelpere er pålagt å dele ut medisiner fra doset, før de har gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det,.

Forholdet er verifisert gjennom samtale med flere personer.

Dette tilsynet omfatter ikke tilsyn i forhold til forskrift om legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten. Det vil derfor bli etablert egen tilsynssak angående dette forhold.

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet)
    - - Organisasjonskart PRO-avdelingen bydel Gamle Oslo
    - - Kriterier for inntak av tjenestemottakere
    - - Stillingsbeskrivelser i forhold til pleie og omsorg
    - - Årsmelding 1997 fra bydelsutvalg til bystyre - Bydel Gamle Oslo
    - - Strategisk plan for bydelen 1998 – 2001
    - - Personaloversikt for Enerhaugen og Tøyen distrikter
    - - Stillingsoversikt ved Seksjon Grønland hjemmetjenester
    - - Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Enerhaugen hjem for eldre
    - Infeksjonsprogram ved kommunale helseinstitusjoner
    - Introduksjonsmappe for nyansatte i hjemmetjenesten, bl.a. : Diverse lover og forskrifter, rutiner ved dødsfall i hjemmet, primærkontaktens ansvar og oppgaver, rutiner for medisinhåndtering, rutiner ved vurderingsbesøk, rutiner rundt trygghetsalarmsøknader
    - Signaturkort med stelleprosedyrer for hver pasient i hjemmetjenesten
    - Veileder i saksbehandling.

Vedlegg 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Dekning av grunnleggende behov

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Journalføring

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Tannhelsetjeneste

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at boernes behov dekkes.

Opplæring

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for ansatte.

Bemanning og samarbeid

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne og pasienter i hjemmesykepleien skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Khtl § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evnt. klageinstansen kan få klare holdepunkt for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket skal være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl § 23 og § 24).

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav til underretning av vedtaket til den som er part (fvl § 27).

Dersom søkeren ikke har fått innvilget søknaden sin fullt ut skal det opplyses om klagerett.

Vedlegg 3

Deltagere på revisjonen

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Bent Øverby	Fung. pleie- og omsorgssjef	x	x	x
Tove Børsting	Seksjonsleder	x	x
Heidi Bryhnisveen	Avd. sykepleier sykehjem		x
Phuong Ngoc Nguyen	Tilsynslege		x	x
Mette Iversen	Hjelpepleier sykehjem	x	x	x
Oddveig Storløs	Hjelpepleier sykehjem	x	x	x
Tuija Ahlamaa	Sykepleier sykehjem	x	x	x
Else H. Aarsund	Soneleder korttid/dagsenter	x	x	x
Theresa Holm	Soneleder hj.sykepl	x	x	x
Gull Britt Nilsson	Sykepleier 1 hj.sykepl	x	x
Hanna Ylimäki	Sykepleier hj.sykepl		x
Hanne Grøgaard	Sonekoordinator hj.sykepl	x	x	x
Brit Olsen	Hjelpepleier hj.sykepl		x
Solbjørg Rustad	Seksjoneleder/soneleder			x
Sissel Gundersen	Fagansv. sykepleiekonsulent	x

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Observatører:
Sonny Hellem, rådgiver Statens helsetilsyn
Monica Larsen Donovan, konsulent

Vedlegg 4

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

• Gjennomgang av tilsendt materiale.
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for korttidspasienter.
  Stikkprøvene viste omfattende innkomstnotater og at utskrivningsnotatene var i orden.
• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på Villa Enerhaugen.
  Stikkprøver viste at kardex var oppdatert.
• Gjennomgang av sykepleiekardex for Tøyen hjemmetjenester.
  Stikkprøver viste gode rutiner for oppfølging av pasientene.
• Gjennomgang av 16 vedtak i forbindelse med søknad om sykehjemsplass.
  Stikkprøver viste at for personer som var godkjent for sykehjemsplass og satt på venteliste var det gjort sumariske likelydende vedtak, uten at det framgikk hvilke tiltak som vil bli etablert i ventetiden (verifisert gjennom 15 saker).
  Avslag på søknad om sykehjemsplass var begrunnet, men tiltakene som skulle iverksettes for at situasjonen for søker skulle bli tilfredsstillende var ikke beskrevet (verifisert gjenom 1 sak).
• Gjennomgang av 4 søknader til hjemmetjenesten.
  Stikkprøver at det ikke var gjort formelt vedtak i 3 av sakene.