INNHOLD

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Stikkprøver av søknader om tjenester viste alle en ufullstendig begrunnelse for det vedtak som ble fattet. Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 23, 24, 25.

I tillegg til 3 avvik kommer 3 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 10. juli 1998

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav

• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Sykehjemmet er ca 2 år gammelt og ligger i pent oppussede lokaler. Alle har enerom med eget bad. Rommene for terminale pasienter har i tillegg ett tilsluttende rom som pårørende kan benytte. Sykehjemmet har rekrutteringsproblemer når det gjelder hjelpepleiere.

Hjemmetjenesten har med virkning fra 1. mars d.å. omorganisert tjenesten. Organiseringen, slik den nå er, er beskrevet under anmerkning 2 (s. 8). Flere sykepleiere har sluttet i forbindelse med denne prosessen uten at det er dokumentert at omorganiseringen er årsak til dette. Det er store rekrutteringsproblemer til sykepleier- og hjelpepleierstillinger.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Det ble avholdt åpningsmøte den 11. mai, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

14 personer ble deretter intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendt materiale
• Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisin kardex
• Gjennomgang av søknader om sykehjemsplass og hjemmesykepleie
• Gjennomgang av siste referat fra inntaksteamets møter
• Gjennomgang av turnuslister

I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Det ble avholdt sluttmøte den 15. mai der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.

I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4

Det finnes ikke planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet herunder hvem som har systemansvar, og det foreligger ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/bydelens sentraladministrasjon.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen år 2000.

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at det er utarbeidet prosedyrer/ retningslinjer innen enkelte områder, f.eks. når det gjelder legemiddelhåndtering både i Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter og i hjemmetjenesten. Det er utarbeidet stillingsinstrukser for en rekke stillinger og stikkprøver viste bla. at sykepleiekardex ble brukt til å kvalitetssikre tjenesten.

Intervjuer og verifikasjoner viste at det ikke finnes planer for utarbeidelse av internkontrollsystem.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller.

Innen 1. november 1998 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet, evt. hvilke planer som foreligger.

Vedtak om avslag på søknad om sykehjemsplass, er ikke faglig begrunnet (verifisert gjennom en sak). Personer som søker om sykehjemsplass i bydel Sagene-Torshov blir vanligvis godkjent og satt på venteliste for plass. Personer venter på plass i annen institusjon eller i hjemmet. For personer som er godkjent for sykehjemsplass og satt på venteliste var det i vedtaket enten angitt at det ville bli fattet vedtak om hjemmetjenester (verifisert gjennom 6 saker) eller det var oppgitt at de ville få plass i sykehus inntil sykehjemsplass kunne skaffes (verifisert gjennom 4 saker).

Avvik fra:

• Kommunehelsetjenestelovens §§ 2-1, 2-4 og forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.

Kommentarer:

Det ble opplyst av de vi intervjuet innen hjemmetjenesten at hjelpepersonell tar kontakt med ledende personale når de blir kjent med/får henvendelser om behov for sykehjemsplass eller andre tjenester, evt. forandringer i tjenestebehov. Sykepleiere og administrativt personale oppfatter enhver søknad eller andre henvendelser fra pasienter, pårørende og annet personale som søknader. Dette fører til at alle henvendelser saksbehandles. Det ble opplyst at henvendelser til hjemmesykepleien umiddelbart blir vurdert og tiltak iverksatt etter behov. Inntaksteamets saksbehandlingstid for sykehjemssøknader overskrider vanligvis ikke 2 uker. Dersom søknaden er mangelfull vil det kunne ta ytterligere 2 uker å få saken behandlet.

I all saksbehandling som omfatter søknad om tjenesteyting opplyses om klageadgang slik den er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4. Dette ble bekreftet gjennom verifikasjoner.

Det ble benyttet søknadsskjemaer.

Det finnes ingen oversikt over søknader som har fått avslag på sykehjemsplass/ hjemmesykepleie. Det opplyses å være svært få eller ingen. Tilsynsteamet kom tilfeldigvis over en søknad hvor det var gitt avslag på søknad om rehabiliteringsopphold. Det var ikke innhentet tilstrekkelige opplysninger og avslaget var ikke faglig begrunnet. Vedkommende hadde til tross for avslaget fått rehabiliteringsplass ved sykehjemmet pga akutt behov etter sykehusopphold.

I vedtakene som er gjort i forbindelse med sykehjemssøknader er det praktisk talt ikke gjort individuelle vurderinger. Forsvarligheten av at søkerne må vente på sykehjemsplass i hjemmet er ikke vurdert i vedtakene, og det opplyses ikke hvilke tjenester som vil bli gitt av hjemmetjenesten.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 forutsetter en konkret , individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (medisinsk og sykepleiefaglig).

For å imøtekomme lovens krav om saksbehandling må det etableres rutiner slik at vedtak om avslag på søknad/ evt. at en person settes på venteliste, må inneholde en faglig begrunnelse for vedtaket. Fylkeslegen ber om tilbakemelding, med en plan for innføring av et interkontrollsystem som sikrer at denne type søknader behandles i samsvar med gjeldende regelverk, innen 1. august 1998.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet. Pleieplaner benyttes på postene, men kvalitetsforskriftens krav til tjenesten på virksomhetsnivå er ikke implementert.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viser at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke er kjent av alle ansatte. Det er avholdt to dagers konferanse om emnet. Bla. turnover har gjort at dette ikke har vært tilstrekkelig.

Innen 1. november 1998 ber fylkeslegen om en orientering om arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Det foreligger ingen prosedyrer for munnstell/munnhygiene og det er ingen systematisk opplæring. Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter tannlege ved Paulus sykehjem, og hjemmetjenestens ansatte kontakter pasientens tannlege etter behov.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tannpleier trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannlege med tanke på forebyggende tiltak.

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Intervjuer viser at legetjenesten ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter gir beboerne nødvendig medisinske undersøkelser, behandling og oppfølging. Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler viste at rutineundersøkelsene som beskrives i journalfor-

skriften blir gjennomført. Intervjuene viser videre at oppfølging av legens forordninger gjennomføres tilfredsstillende.

Når det gjelder hjemmesykepleien benytter pasientene sin egen lege. De som ble intervjuet gav uttrykk for at de ansatte bestrebet seg på å sørge for at pasientene fikk nødvendig oppfølging av lege.

Turnusplan for boligenheten går over 6 uker for hjelpepleiere og 8 uker for sykepleiere. Sykehjemmet har marginal bemanning, spesielt på kveldsvakter, i helger og høytider. På aftenvaktene er det planlagt med 4 hjelpepleiere på vakt, vanligvis er 2 av disse ufaglærte, i tillegg kommer en sykepleier som har ansvar for hele sykehjemmet. Disse skal ivareta 22 beboere med stort omsorgsbehov og 2 terminalpasienter. Det ble gitt uttrykk for at dette er en knapp, men forsvarlig bemanning.

Tjenesten innen Sagene Torshov hjemmetjeneste er organisert slik at en pleie- og omsorgssjef er leder av bydelens sykehjem og hjemmetjenester. Tjenesten er videre delt i 4 distrikter med hver sin distriktsleder. I stab til distriktsleder er det en stilling for fag- og kvalitetsutvikler. Underlagt hver distriktsleder er det 4 avdelingsledere. Det er ikke krav om sykepleierutdanning for noen av disse stillingene.

P.t. er de fleste av lederstillingene besatt med personer med sykepleierutdanning, men deres oppgaver omfatter ikke ledelse av faget sykepleie.

I forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 3 kreves det at faglig leder for hjemmesykepleien må være offentlig godkjent sykepleier. Ansvaret for sykepleiertjenesten er lagt til sykepleier 1 i hver avdeling. Sykepleier I har pleie og omsorgssjefen som sin faglige kontaktperson. Det er ikke etablert noen formelle samarbeidsrutiner mellom pleie- og omsorgssjefen og de som innehar sykepleier I stillinger.

I Ila distrikt, avdeling Mølla er det pr. i dag ansatt en sykepleier (det er opprettet 2 stillinger) som har det sykepleiefaglige ansvar for egene sykepleieoppgaver, hjelpepleiernes sykepleieoppgaver og pleieoppgaver utført av hjemmehjelpere. Hun er derved ansvarlig for 46 personer som pt. er innskrevet i hjemmesykepleien i avdeling Mølla. Ingen av informantene ga klart uttrykk for at sykepleierdekningen er forsvarlig med nåværende bemanning og organisasjon i bydelen.

Administrasjonssjefen skriver i brev til fylkeslegen, datert 25. juni 1998, at det ikke vil bli etablert eget faglig møte mellom PRO-sjef og sykepleier I (jf. fylkeslegen oppfordring i anmerkning 3.) Dette fordi den sykepleiefaglige ledelsen er delegert til denne stilling i hver avdeling og avlønnet i h.h. til det, og alle sykepleier I stillinger er opprettet for utdannede sykepleiere og skal besettes av sykepleiere. Det framkommer ikke noe om hva den sykepleiefaglige kontakt mellom pleie- og omsorgssjef og de som innehar sykepleier I stillinger består i. Det framkommer heller ikke noe om hvordan sykepleier I skal kunne ivareta, på en faglig forsvarlig måte, de oppgaver hun er tillagt eller hvordan hun evt. skal kunne få veileding og støtte i vanskelige sykepleiefaglige vurderinger.

Det er mange innbyggere med psykiske problemer i bydel 4 og bydelen har 8 stillingshjemler for psykiatriske sykepleiere, 4 av disse er for tiden besatt.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må påse at organiseringen av tjenestene er hensiktsmessig med tanke på rekruttering av personell og best mulig utnyttelse av ressursene. Det må sørges for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter. Fylkeslegen er bekymret over mangelen på kvalifisert personale i hjemmesykepleien og ber om å bli orientert om utviklingen i bemanningssituasjonen i hjemmetjenesten i bydelen innen 1 oktober 1998.

Samarbeid mellom tjenestene innen bydelen og mellom bydelens helsetjenester og andre tjenester er av betydning for den tjeneste som hjemmetjenestene kan gi sine pasienter.

Det er etablert samarbeid mellom sykehjemmet og hjemmetjenesten om inn- og utskriving av pasienter som skal ha/har hatt korttidsopphold.

Legetjenesten ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter er lett tilgjengelig og samarbeidet mellom lege og pleiepersonalet fungerer til alles tilfredshet. Det er ikke dokumentert samhandling mellom lege og sykepleier i hjemmesykepleien, bortsett fra bydelsoverlegens engasjement innen en del områder, bla. når det gjelder medikamenthåndtering.

Sykepleiere, hjelpepleiere og hjemmehjelp i hver avdeling i hjemmetjenesten har faste ukentlige tverrfaglige møter med fysioterapi og ergoterapi i distriktene.

Det er etablert samarbeid mellom sykehus og hjemmetjenesten hvor bla. ansatte i hjemmetjenesten gjennomfører vurderingsbesøk i sykehuset før pasienter overføres fra sykehus til hjemmetjenesten/evt. sykehjem. Det ble opplyst at det er gjort en avtale mellom sykehuset og hjemmetjenesten i bydelen om at sykehusets personale ikke skal anbefale omsorgsnivå etter utskrivelsen. Dette skal vurderes alene av hjemmetjenesten.

Leder for inntaksteamet har ukentlige møter med sykepleier 1.

Kapasitetsproblemer innen helsetjenesten gjør at samarbeidet kan bli problematisk i vurderingen av hva som er riktig omsorgsnivå.

Ettersom pleie- og omsorgssjef er faglig kontaktperson for sykepleier 1 i hjemmesykepleien ser fylkeslegen det som viktig at det etableres formell kontakt, f.eks. i form av møter, treffetider e.l., mellom pleie- og omsorgssjef og de som innehar sykepleier 1 stillinger.

Samarbeid innen bydelens helsetjeneste og samarbeidet mellom denne og andre tjenester vil være en kontinuerlig prosess som må evalueres og videreutvikles. Her vil det alltid være forbedringspotensialer.

En del hjemmehjelpere er, før de har gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det, pålagt å dele ut medisiner fra dosett i helgene.

Forholdet er verifisert gjennom samtale med flere personer.

Dette tilsynet omfatter ikke tilsyn i forhold til forskrift om legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten. Det vil derfor bli etablert egen tilsynssak angående dette forhold.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
    Stillingsinstrukser for styrer, oversykepleier, avdelingssykepleier, offentlig godkjent sykepleier, offentlig godkjent hjelpepleier ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter
    Stillingsinstruks for distriktsleder, avdelingsleder, opplæringskonsulent, offentlig godkjent sykepleier, offentlig godkjent hjelpepleier, hjemmehjelp.
    Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeider og psykiatrisk sykepleier
    Aktivitetsplan vinter/vår 1998 for Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter
    Organisasjonskart for sykehjemmet
    Organisasjonskart for Ila hjemmetjeneste
    Retningslinjer ved dødsfall ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter
    Innholdsfortegnelse for kvalitetshåndbok område legemiddelhåndtering ved sykehjem
    Årsmelding fra bydelsutvalget til bystyret for 1997 bydel Sagene-Torshov
    Aktivitetsplan 1998 Sagene og Ila hjemmetjeneste
    Rutinebeskrivelse for behandling av nytt vedtak

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Khtl § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evnt. klageinstansen kan få klare holdepunkt for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utsette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket må være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl. §§ 23 og 24.)

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav om underretning av vedtaket til den som er part (fv.l. § 27)

Dersom søkeren ikke har fått innvilget sin søknad fullt ut skal det opplyses om klagerett.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

• Gjennomgang av tilsendt materiale

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det forelå planer for utarbeidelse av internkontrollsystemer for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes.

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det var utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt grunnleggende behov.

• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for korttidspasienter med tanke på innkomstnotater og utskrivningsnotater.
  Journalene viste at nødvendige undersøkelser var gjort.
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for langtidsbeboere med tanke på innkomstnotater og årlig statusnedtegnelse.
  Journalene viste at nødvendige undersøkelser var gjort.
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler som inneholdt søknad om korttidsplass.
  Avslag gitt på en søknad. Avslaget var ikke faglig begrunnet. (Pasienten hadde fått rehabiliteringsplass.) Plass innvilget for de 4 andre.
• Gjennomgang av 5 sykepleieplaner/-kardex.
  Sykehjemmet benytter dataprogrammet Unique omsorg. Registreringene var ryddige og gav et godt bilde av pasientenes ressurser og behov.
• Gjennomgang av 10 søknader til sykehjem.
  Alle søknadene var skjematisk behandlet. 4 hadde blitt innformert om at de ville bli liggende på sykehus inntil plass i sykehjem kunne skaffes. 6 hadde blitt innformert om at det ville bli fattet vedtak om hjemmetjenester.
• Gjennomgang av 7 søknader om hjemmesykepleietjenester.
  Flere av søknadene var ufullstendige. Ingen hadde fått avslag på søknaden.
• Gjennomgang av referat fra inntaksteamets møte en 29. april 1998.
  Referatet viser at tre søknader om sykhjemsplass er behandlet på dette møtet. Vedtaket i alle disse sakene har ordlyden: Godkjent.