INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Det ble påpekt en merknad innen de reviderte områdene.

Dato: 21. desember 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, Klinikk for psykiatri, 1. november 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Lovisenberg Diakonale Sykehus er sektorsykehus innen områdene psykiatri og medisin. Kirurgisk avdeling tar i mot henviste pasienter fra hele Oslo og også fra andre fylker for planlagte operasjoner innen områdene ortopedisk kirurgi, øre-nese-hals sykdommer og generell kirurgi.

Virksomhetens egen dokumentasjon oversendt i brev av 3. oktober 2000:

• Årsmelding 1999 med organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Mandat og sammensetning av kvalitetsutvalgene
• Oversikt over internkontrollsystemet
• Prosedyrer for avvikshåndtering
• Avviksprotokoller ved klinikk for psykiatri
• Referat fra møter i kvalitetsutvalgene

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 5. september 2000
• Brev av 20. september 2000 fra Fylkeslegen om endret dato for tilsynet
• Brev av 3. oktober 2000 fra Lovisenberg, oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 17. oktober 2000 fra Fylkeslegen med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2000

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 1. november 2000 kl. 0830-0900

Intervjuer
Åtte personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 1. november 2000 kl. 1530-1600

Det ble ikke påpekt avvik under tilsynet.

De skriftlige rutinene for rapportering av avvik – både meldepliktige og ikke meldepliktige – er ikke kjent hos alle medarbeiderene. Rutinene spesifiserer ikke klart hva som skal rapporteres og ikke rapporteres.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Førstekonsulent Kirsti Riddervold
Førstekonsulent Ingvild Aubert
Assisterende fylkeslege Sverre Olav Kristianslund
Assisterende fylkeslege Magnar Kleppe

Observatør fra Statens helsetilsyn:
Ellen Hagemo, fagsjef