INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Merknader
8. Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
9. Vedlegg 2 - Omfanget av systemrevisjonen
10. Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen
11. Vedlegg 4 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke avdekket avvik innenfor de reviderte områder.

Fylkeslegen finner grunnlag for å bemerke et forhold.

Oslo, den 23. juli 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skjermet avdeling (post 1) ved Nordstrandhjemmet i perioden 27. og 28. november 2000. Tilsynet ble gjennomført i henhold til fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 2000.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale

Nordstrandhjemmet, Nordstrand menighets alders- og sykehjem, har 77 sykehjemsplasser og 20 dagplasser. Sykehjemmet har 44 langtidsplasser for 19 korttids- og rehabiliteringsplasser, samt 14 plasser for senil demente. Enhet for senil demente er delt i to, en med 8 og en med 6 beboere. Begge enhetene har egne oppholdsrom. Beboerme var velstelte og det var ro og harmoni over avdelingen under befaringen.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 27. november, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
8 personer ble deretter intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap, medisinkardex og kontantytelser.
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 28. november der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.

I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

Det ble ikke funnet avvik, men det ble gjort en merknader innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Fylkeslegen i Oslo registrerte at sykehjemmet har etablert et kvalitetssystem. Det foreligger 5 permer hvorav en omhandler myndighetenes krav for helsetjenester i sykehjem. Fylkeslegen har ikke systematisk gjennomgått innholdet i internkontrollsystemet. Personalet som tilsynsteamet var i kontakt med, kjente til og benyttet systemet.

Fylkeslegen vil spesialt bemerke at det legges vekt på så vel intern- som ekstern opplæring og undervisning og at legen deltar i et opplegg som først og fremst omfatter undervisning av sjeldne sykdommer og/eller spesielle behov beboere kan ha og når det tas i bruk nye medikamenter.

Det ble videre registrert godt samarbeide på posten, god orden og flyt i arbeidet og god kommunikasjon mellom nivåene.

Beboeren ved skjermet enhet er for de meste utredet eksternt, men enkelte blir utredet internt.

Som en del av et internkontrollsystem skal det etableres prosedyrer som sikrer dekning av beboernes grunnleggende behov (jf. forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten). De personene tilsynsteamet var i kontakt med hadde kjennskap til kvalitetsforskriften på en slik måte at det framsto som en integrert del av deres tenkning. Fylkeslegen forutsetter at prosedyrene er fullt ut implementert på avdelingsnivå når pleieplanene/bruken av planene er revidert.

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om kommunehelsetjenesten
• Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Lov om tannhelsetjeneste
• Lov om leger
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
• Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
• - Organisasjonskart for Nordstrandhjemmet
• - Årsmelding for 1999
• - Stillingsbeskrivelser
• - Oversikt over kvalitetssikring/internkontroll
• - Satsningsområder for 2000
• - Redegjørelse for opplæring og vedlikehold av kompetanse
• - Oversikt over personellresurser
• - rutiner for skriving av journal og innsyn i journal

Internkontrollsystemperm ble framlagt under revisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:

Fylkeslegen forventer at det skal eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skal inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Dekning av grunnleggende behov

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Journalføring

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Disponering av kontantytelser fra folketrygden

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Tannhelsetjeneste

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at boernes behov dekkes.

Opplæring

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.

Bemanning og samarbeid

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Medikamenthåndtering

Det bør foreligge vedtak og retningslinjer for utdeling av legemidler.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten må overholdes.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, ass. fylkeslege
Undi Flock, rådgiver (jurist/tannlege)

• Gjennomgang av tilsendt materiale og materiale framlagt under revisjonen

Fylkeslegen registrerte at det er etablert internkontrollsystem

• Gjennomgang av 6 pasientjournaler

Journalene var ryddige og inneholdt utførlige journalnotater

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex

Sykepleieplanene/-kardex har forbedringspotensialer og sykehjemmet har valgt dette som satsningsområde framover.

• Det ble tatt 5 stikkprøver av saksbehandling i forbindelse med at ledelsen for boformen disponerer kontantytelser etter folketrygden.

Stikkprøver viste at vedtak var forskriftsmessig gjennomført. Vedtaket var ført inn i beboers journal. I følge de opplysninger som ble gitt var vedtakene tatt i samråd med pårørende eller verge/ hjelpeverge. Dette var ikke dokumentert skriftlig, hvilket fylkeslegen anbefaler blir gjort.

• Gjennomgang av medisinskap og medisinkardex.

Funnet i orden.