INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er avvik fra forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene § 3 og fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Stikkprøver av saksbehandling i forbindelse med at ledelsen for boformen har overtatt disponeringen av kontantytelse etter folketrygden for beboere som ikke selv er i stand til å disponere midler viste at det ikke var gjort formelt vedtak i en sak. Det var ikke dokumentert at vedtakene var tatt i samråd med pårørende eller verge/hjelpeverge. Vedtakene var ikke ført inn i beboernes journaler. Dette er avvik fra forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie §§ 2-2 og 2-3.

I tillegg til 2 avvik kommer 3 forhold som fylkeslegen finner grunnlag for å bemerke.

Oslo, den 18. juli 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved en post ved Marmorberget sykehjem i perioden 8. og 9. november 2000. Tilsynet ble gjennomført i henhold til fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 2000.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale

Avdeling Marmorberget har 24 plasser for senil demente, fordelt på 5 enheter. Alle enhetene har felles oppholdsrom og alle beboerne har egne rom. Sykehjemmet er nyoppusset og møblene er nye og pene. Beboerne var velstelte. Helhetsinntrykket er at dette er et sted hvor det er lagt til rette for at beboerne skal trives.

Skyllerommene (tilsynsteamet beså ett) hadde svært dårlig ventilasjon og det var en stank der som gjorde det vanskelig å oppholde seg i rommet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

- Internkontroll

- Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 8. november, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
6 personer ble deretter intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap, medisinkardex og kontantytelser.
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 9. november der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

Det ble funnet 2 avvik og gjort 3 merknader innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Fylkeslegen har i brev datert 5. juni 2001 mottatt en oversikt over når ulike prosedyrer innen ulike områder er planlagt ferdig. Ut fra dette vil alle prosedyrer foreligge innen februar 2000.

Stikkprøver av saksbehandlingen i forbindelse med at ledelsen for boformen har overtatt disponeringen av kontantytelse etter folketrygden for beboere som ikke selv er i stand til å disponere midler viste at det ikke var gjort formelt vedtak i en sak. Det var ikke dokumentert at vedtakene var tatt i samråd med pårørende eller verge/hjelpeverge. Vedtakene var heller ikke ført inn i beboernes journaler.

Avvik fra:

Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie §§ 2-2 og 2-3.

Kommentarer:

I § 2-2 står det:

I § 2-3 står det:

Fylkeslegen har i brev datert 5. juli 2001mottatt redegjørelse i saken. Arbeidet med å sikre rutinene er igangsatt og prosedyrer er planlagt ferdig innen 1. oktober 2001.

Merknad. 1

Det er utarbeidet skriftlig plan for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Utarbeidelse av prosedyrer i sykehjemstjenesten har førsteprioritet.

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Fylkeslegen har i brev datert 5. juni 2001 mottatt en oversikt over når prosedyrer innen ulike områder er planlagt ferdig. Ut fra dette vil alle prosedyrer foreligge innen februar 2001.

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten.

I forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 står det bl.a.:

"Boformen skal ha tilknyttet:

I forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten skisseres hva som menes med dekning av pleietrengendes grunnleggende behov.

Ved Marmorberget sykehjem er det store problemer med å rekruttere sykepleiere. Under tilsynsbesøket hadde sykehjemmet etablert tilknytning av sykepleietjeneste hele døgnet fra Lambertseter sykehjem og hjemmesykepleien. P.t. er den eneste ansatte sykepleier ved Marmorberget sykehjem sykemeldt. Det er også vanskelig å rekruttere hjelpepleiere, men sykehjemmet har pr. i dag en stabil, erfaren hjelpepleiergruppe slik at det er mulig å ha fagutdannede i mange stillinger. Det ble referert til godt samarbeid blant de ansatte.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bestemmer at:

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene, § 3, står det bl.a. at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: "Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling"

I lov om leger står det i § 25:

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2 punkt 2) bestemmer at:

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

Legen ved Marmorberget sykehjem deltar ikke systematisk i en kontinuerlig tverrfaglig vurdering av pasientenes behov for såvel medisinsk behandling som pleie og omsorg. Legen deltar ikke i systematisk opplæring av personalet eller i noen del av driften av sykehjemmet.

Lege har 3 timer pr. uke ved sykehjemmet. Utover dette er det mulig å kontakte han etter behov. Dessuten kan legetjenesten ved Lambertseter sykehjem kontaktes ved akutt sykdom hos beboere. Mangelen på sykepleiere øker behovet for flere legetimer. Det gode tverrfaglige samarbeidet og legens fleksibilitet gjør at de viktigste funksjonene pr. i dag ansees å være ivaretatt til tross for svak legedekning.

Det ble gitt uttrykk for at fysioterapitjenesten ved sykehjemmet er utilstrekkelig. Det er ikke knyttet slik tjeneste til sykehjemmet, men bydelens fysioterapitjeneste kan disponeres.

Fylkeslegens kommentarer:

I henhold til forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 skal sykehjemmet ha tilknyttet en lege som "skal ha ansvaret for den medisinske behandling".

Det må antas at kravet om tilknytning av lege innebærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behandling av den enkelte pasient fra gang til gang.

§ 3-2 må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvilket også omfatter bl.a. tverrfaglig samarbeide, opplæring/ instruksjon av annet medisinsk personell m.m.

Behov for legetjenester ved Marmorberget sykehjem, tilsier at legetilsyn 3 timer pr. uke er utilstrekkelig.

Det må sørges for at legetjenesten ved Marmorberget sykehjem er i henhold til gjeldende forskrifter. Det forutsettes forbedringer i legedekningen.

Det må sørges for at også sykepleier og fysioterapeutdekningen er i samsvar med de forventninger tjenesten pålegges i lover og forskrifter og gjennom allment aksepterte faglige normer. Det er bydelsadministrasjonens/ Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Fylkeslegen har i brev datert 5. juli 2001mottatt redegjørelse i saken. Det informeres om at legedekningen fra 1. juni 2001 er økt til 5 timer pr. uke. Dette vil i følge bydelen, gi rom for tverrfaglig samarbeid, informasjon og opplæring, samt bedre tid for beboerene.

Det framgår videre av brevet at bydelsadministrasjonen anser at den sykepleiefaglige tjenesten er faglig forsvarlig ettersom det til enhver tid er sykepleier tilgjengelig enten ved avdeling Marmorberget eller fra hovedinstitusjonen (Lambertseter alders- og sykehjem). Når det gjelder fysioterapitjenesten ytes den, i følge bydelsadministrasjonen, til sykehjemmets beboere etter samme prioriteringer som for den øvrige befolkningen i bydelen.

Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet tannlegen ved Ryenhjemmet. Dette fungerer angivelig tilfredsstillende.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tannpleier trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannhelsetjenesten med tanke på forebyggende tiltak.

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om kommunehelsetjenesten
• Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Lov om tannhelsetjeneste
• Lov om leger
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
• Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
• Instruks for distriktsledere, stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier, stillingsbeskrivelse for assisterende avdelingssykepleier stillingsbeskrivelse for off. godkjent hjelpepleier, stillingsbeskrivelse for pleieassistent
• Disposisjon over kvalittetssystem
• Uttalelse fra tilsynslege
• Opplæringsplan 2000, samt gjennomføring av opplæringstiltak, Lambertseter bydel
• Personaloversikt
• Sjekksliste for nyansatte og nye ledere
• Utdrag fra årsmelding 1999
• Tiltaksplan for Marmorberget sykehjem

10. Vedlegg 2