INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 og fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

I tillegg til 1 avvik kommer 3 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 10. september 1999

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sykehjemspostene ved Paulus sykehjem den 31. mai og 2. juni 1999. Tilsynet ble gjennomført i henhold til fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 1999.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Paulus sykehjem har tilsammen plass for 92 beboere, 2 av disse går under benevnelsen serviceplasser. Serviceplassene disponeres av personer som for det meste kan klare seg selv, men som av ulike grunner trenger et kortere sykehjemsopphold (1 til 3 uker). Det planlegges å øke kapasiteten med 4 sykehjemsplasser.

Fylkeslegen hadde tilsyn ved Paulus sykehjem den 25. og 27. august 1997. Alle avvik som ble registrert ved dette tilsynsbesøket er lukket. De vi intervjuet og snakket med var enige om at sykehjemmet fungerer bedre, noe også tilsynsteamets observasjoner bekrefter.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- Internkontroll
- Dekning av grunnleggende behov
(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 31. mai 1999, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
8 personer ble deretter intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og medisinkardex
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 2. juni 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

Det ble funnet 1avvik og gjort 3 anmerkninger innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

• Beboerne får ikke den psykososiale kontakt som det er behov for ut fra et sykepleifaglig synspunkt
• Beboerne får komme ut av institusjonen i begrenset grad og langt mindre enn de selv ønsker. Først og fremst gjelder dette i sommerhalvåret
• Manglende nedtegnelse fra lege/tannlege av tannstatus

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viser at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke er kjent av alle ansatte.

Intervjuer og samtaler viste at beboerne i det alt vesentlige kunne velge selv når de ville stå opp og legge seg. Brødmaten var forhåndspåsmurt for alle som ikke tilhørte enhet for aldersdemente, og det kunne velges mellom flere påleggssorter. Personalet gav uttrykk for at de ønsket at beboerne som selv klarte å smøre sin mat skulle få gjøre det. Blant beboerne er det gitt uttrykk for matønsker som p.t. ikke kan imøtekommes fordi kjøkkenene på postene ikke kan benyttes til steking. Det ble opplyst at det er planlagt rehabilitering av postkjøkkenene som gjør at dette bare er et midlertidig problem. Middagsmaten var den samme for alle beboerne, men det var muligheter for å reservere seg for mat man ikke ville ha.

Innen 1. desember 1999 ber fylkeslegen om en orientering om arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Anmerkning 1

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at Paulus sykehjem har utarbeidet målsetting for tjenesten, stillingsbeskrivelser og det er tatt i bruk en rekke prosedyrer i tjenesten. Avvik følges opp f.eks når det gjelder medikamenthåndtering og fallulykker (verifisert).

Institusjonssjefen er ansvarlig for oppbyggingen av internkontrollsystemet i sykehjemmet og for implementeringen på postnivå. Stilling for assisterende institusjonssjef vil bli etablert fra sommeren 1999, hun vil bli delegert ansvaret for det videre arbeid med å utvikle et internkontrollsystem.

Sykehjemmet har ikke etablert systematiske tiltak som sikrer at alle får nødvendig opplæring. Det kom for eksempel fram at personalet som ivaretar pasienter med spesielle behov har utilstrekkelig opplæring i hvordan disse på best mulig måte skal ivaretas. Det kom fram i intervjuer og samtaler at det gjennomgående er små muligheter for å delta på eksterne kurs.

Både ledelse og ansatte opplever at det er kommunikasjonsproblemer mellom nivåene. Bl.a. er det behov for prosedyrer som sikrer tilfredsstillende kommunikasjon og dialog oppover og nedover i organisasjonen. Kommunikasjonen mellom postene og fysioterapeuter, ergoterapeuter, lege og tannlege bør også bedres gjennom at det etableres samarbeidsrutiner som sikrer pasientenes sikkerhet og omsorg.

Kommentarer:

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn. Den beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Paulus sykehjem har en legedekning på 15 timer pr. uke. Sykehjemmet har 92 sykehjemsbeboere med behov for legeoppfølging i større eller mindre grad. Etterhvert skal sykehjemmet utvide med ytterligere 4 plasser.

Stikkprøvene av pasientjournalene viste at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient følges. Det er gjort utførlige innkomstnotater og årsstatus er gjennomført. Legen deltar i tverrfaglige møter en gang hver 14. dag.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bestemmer at:

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene, § 3, står det bl.a. at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: "Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling."

I lov om leger står det i § 25:

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2 punkt 2) bestemmer at:

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

Legene deltar ikke i opplæring av personalet.

Kommentarer:

Det må antas at kravet om tilknytning av lege ved sykehjem innebærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behandling av den enkelte pasient fra gang til gang og noe tverrfaglig samarbeid. § 3-2 i forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han/hun generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvilket også omfatter opplæring/ instruksjon av annet medisinsk personell m.m.

Behov for legetjenester ved Paulus sykehjem, tilsier at legetjenesten er utilstrekkelig. Behovet for legetjenester ved sykehjemmet må vurderes utfra beboernes behov, og timetallet pr. uke må være i samsvar med dette.

Paulus Sykehjem har mange sterkt pleie- og hjelpetrengende beboere og personalet opplever stort arbeidspress. Det opplyses at det i april 1999 var en faktisk pleiefaktor som varierte fra 0,46 til 0,49 ved de 3 sykehjemspostene. Sykefraværet i samme periode varierer fra post til post fra 7, 47 til 13,54%.

I følge framlagt dokumentasjon var den faktiske pleiefaktor ved en av postene 0,33 i mars måned i år. Det ble først og fremst forsøkt å redusere bemanningen på formiddagstid, men unntaksvis ble kveldsvakter dekket med bare 3 ansatte til å ivareta 30 sterkt hjelpetrengende beboere, hvilket betyr at tjenesten lett kan bli uforsvarlig når uforutsette ting skjer.

Det opplyses at sykehjemmet p.t. har søkere til alle utlyste stillinger. Stabiliteten blant sykepleierne er bedret betydelig siden forrige tilsynsbesøk.

Det opplyses at tilbudet om fysioterapi for beboerne er begrenset til ca 5 timer pr. uke. Av denne tiden går en del tid til tverrfaglig samarbeid, kurs o.a. Tid for ergoterapeutene til å ivareta sykehjemsbeboerne opplyses likeledes å være knapp.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie m.m.. Det er bydelsadministrasjonens/ Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Det er ingen systematisk opplæring i munnstell/munnhygiene. Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet ved Paulus sykehjem tannlegen ved sykehjemmet.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og evt tannpleier trekkes inn i et systematisk undervisningsopplegg av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannlege med tanke på forebyggende tiltak.

Vedlegg 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om kommunehelsetjenesten
3. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Lov om tannhelsetjeneste
6. Lov om leger
7. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
8. Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
9. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
   - Organisasjonskart for Paulus sykehjem
   - Hovedmål for Paulus sykehjem
   - Oversikt over ansatte ved sykehjemmet
   - Stillingsbeskrivelse for institusjonssjef, avdelingssykepleier. ass avdelingssykepleier, offentlig godkjent sykepleier, ledende hjelpepleier, hjelpepleier
   - Opplærling - Paulus sykehjem (en vurdering av hva man trenger, hva man har og hva man ønsker å oppnå)
   - Prosedyre for medarbeidersamtale
   - Prosedyreperm/-bøker på postene

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at boernes behov dekkes.

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Det bør foreligge vedtak og retningslinjer for utdeling av legemidler.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten må overholdes.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Observatør:
Hanne Eeg-Henriksen, førstekonsulent

• Gjennomgang av tilsendt materiale
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler

Det ble ikke funnet noe som tyder på at forskriften ikke følges.

• Gjennomgang av 10 sykepleieplaner/-kardex på post 1.

Sykepleieplanene/-kardex manglet psykososiale vurderinger av mentalt friske, men var mer fullstendige for de demente.

• Gjennomgang av medisinskap og medisinrutiner

Det ble ikke funnet noe som tyder på at forskriften ikke følges.