INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Det forelå ingen plan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem i virksomheten. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Stikkprøver av pasientjournaler viste at manglende rutiner for journalføring fører til at journaler er mangelfullt ført. Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

I tillegg til 3 avvik kommer 6 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 31. desember 1998

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Smestad sykehjem i perioden 14. og 16. september 1998. Tilsynet ble gjennomført i henhold til fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 1998.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Smestad sykehjem har tilsammen 46 sykehjemsplasser fordelt på 2 poster. Den ene med 33 beboere, den andre med 13. Den minste posten har vært for aldershjemsbeboere, men er nå under omgjøring til sykehjemspost. Det er 42 enerom og to dobbeltrom. Det ene doble rommet brukes til korttidsopphold.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- Internkontroll
- Dekning av grunnleggende behov
(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 14. september, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
6 personer ble deretter intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og medisinkardex
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 16. september der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

Det ble funnet 3 avvik og gjort 6 anmerkninger innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Avvik 1

Det finnes ikke skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet, og det foreligger ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/bydelens sentraladministrasjon.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Sykehjemmet kunne framvise svært få dokumenter som viser hvilke prosedyrer/ retningslinjer som er utarbeidet for arbeidet ved sykehjemmet. Fremtidens eldreomsorg i Ullern bydel mot år 2001, en retningsgivende plan for tjenester, tiltak og utviklingsarbeid kan være et viktig grunnlagsmateriale for å kvalitetssikre tjenestene. Stikkprøver viste at sykepleiekardex ble brukt til å kvalitetssikre tjenesten i sykehjemmet. Her foreligger imidlertid et forbedringspotensiale ved at kardex benyttes mer systematisk.

Intervjuer og verifikasjoner viste at det ikke finnes planer for utarbeidelse av internkontrollsystem.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Innen 1. mars 1999 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet, evt. hvilke planer som foreligger.

Avvik 2

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Pleieplaner benyttes på sykehjemspostene, men i hvilken grad kvalitetsforskriftens krav til tjenesten er implementert på virksomhetsnivå er vanskelig å vurdere.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viser at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke er kjent av alle ansatte.

Innen 1. mars 1999 ber fylkeslegen om en orientering om arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik 3

Stikkprøver av pasientjournalene viste at status ved innleggelse og utskrivning mangler for pasienter som har hatt korttidsopphold.

Avvik fra:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2c, jf. lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Stikkprøver av langtidsbeboernes journaler viste at status ved innleggelse og årlig status var gjennomført. Journalene var ryddige og oversiktlige.

Sykehjemmet mangler imidlertid skriftlige rutiner som sikrer at pasientjournaler føres i samsvar med forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient. Stikkprøver av korttidsbeboerne journaler viste manglende journalføring.

Forskrift om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient stiller samme krav til journalføring for korttids- og langtidspasienter. Dersom pasientens primærlege, etter pasientens ønske, skal ha det medisinske ansvar for pasienten under sykehjemsoppholdet må det gjøres en avtale om dette og dette må journalføres. Med mindre dette er gjort er det sykehjemmets tilsynslege som har ansvar for pasienten i den tiden han/hun er innlagt ved sykehjemmet. Konf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 hvor det bla. står at "boformen skal ha tilknyttet en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling."

Innen 1. februar 1999 ber fylkeslegen om en orientering om hvilke tiltak som er igangsatt for å sikre at journalføringen utføres forskriftsmessig.

Anmerkning 1

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Smestad sykehjem har rekrutteringsproblemer når det gjelder såvel sykepleiere som hjelpepleiere. Dette har ført til at det benyttes mye vikarer, for det meste ufaglærte. Det ble opplyst at fra april til september d.å. har post 1(33 sengeplasser) lært opp i underkant av 40 nye personer. Dette har medført stor belastning på det fast ansatte personalet.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/ Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter. Fylkeslegen er bekymret over mangelen på kvalifisert personale og stort sykefravær i sykehjemmet og ber om å bli orientert om utviklingen i bemanningssituasjonen i bydelen innen 1. januar 1999.

Sykehjemmet ledes av en distriktsleder som i tillegg til sykehjemmet har flere andre tjenestesteder under sin ledelse. Dette har medført at sykehjemmet i stor grad har manglet daglig leder. Ledelsesoppgaver som omfatter sykehjemmets mange funksjonsområder har derfor delvis blitt delegert til sykehjemmets 2 avdelingssykepleiere. Dette har vært spesielt uheldig i den vanskelige bemanningssituasjonen sykehjemmet er i.

Kommentarer:

I forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg om pleie § 3-2 står det bl.a. at "boformen skal ha tilknyttet en administrativ leder."

Fylkeslegen ber om en orientering om hvordan man løser ledelsesproblemene ved sykehjemmet innen 1. januar 1999

Tilsynslegen ved sykehjemmet har to halve dager til disposisjon pr uke (7 ½ time). Det var noe ulik oppfatning blant de vi intervjuet/snakket med om dette var tilstrekkelig, men konklusjonen kan være at dette er en knapp, men forsvarlig dekning.

Det ble ikke rapportert om svikt i legetjenesten med unntak av at hennes tid vanligvis ikke omfatter pasienter (2 plasser) som har fått innvilget avlastningsopphold.

Kommentarer:

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bestemmer at:

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

Sykehjemslegen har ansvar for alle sykehjemsbeboere. Dette omfatter at korttidspasienter har rett på nødvendig legeoppfølging i likhet med langtidsbeboerne. Det må antas at kravet om tilknytning av lege innebærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behandling av den enkelte pasient fra gang til gang. § 3-2 må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvilket også omfatter bl.a. tverrfaglig samarbeide, opplæring/ instruksjon av annet medisinsk personell m.m. Fylkeslegen mener denne delen av legens arbeid bør styrkes.

Fylkeslegen ber om, innen 1. februar 1999, å bli orientert om hvordan bydelsledelsen vurderer legedekningsbehovet ved sykehjemmet ut fra de bemerkninger fylkeslegen har gjort, jf. også avvik 3.

Sykepleiere og hjelpepleiere bruker mye av sin tid til opplæring av ufaglærte. Avdelingssykepleiere og hjelpepleiere får tilbud om systematisk veiledning - dette er positivt. Det er imidlertid ikke utarbeidet plan for intern eller ekstern opplæring av ansatte. Stikkprøver av hva ansatte hadde fått av undervisning/ opplæring de siste 2 årene tyder på at det er mangler i undervisningstilbudet evt. at tilbud om opplæring ikke benyttes.

Kommentarer:

Lov om helsetjenesten i kommunene bestemmer i § 6-1:

Fylkeslegen ber om at undervisnings- og opplæringstilbudet kvalitetssikres. Det bør til enhver tid foreligge en plan for undervisnings- og opplæringstilbudet for å sikre alle ansatte har nødvendig faglige kompetanse for sitt arbeid.

Sykehjems ansatte tar, ved behov, kontakt med tannhelsetjenesten ved Madserud sykehjem. Ingen av de vi intervjuet/snakket med kjente til at det hadde vært oppsøkende virksomhet fra tannhelsetjenesten med tanke på forebyggende arbeid. Tannhelsetjenesten hadde heller ikke deltatt i opplæringen av sykehjemmets ansatte.

Kommentarer:

Lov om tannhelsetjenesten, sier i § 3-1:

Sykehjemmets ledelse bør ta kontakt med tannhelsetjenesten for å få etablert regelmessig oppsøkende virksomhet av langtidsbeboerne og opplæring av personalet i munnhygiene/ munnstell.

Gjennom intervjuer og samtaler fikk vi opplyst at sykehjemspostene sørger for tørrmat og gjør innkjøp av brød og pålegg gjennom husøkonomen. Sykehjemmet får brakt ferskt brød 2 ganger pr. uke. Dette legges i kjøleskap og blir før det er oppbrukt temmelig tørt. Det ble opplyst at beboerne kan velge mellom ulike påleggssorter, men at de vil ha det samme hver dag. Frukt leveres en gang pr. uke, evt. oftere. Det kom fram at det ofte ikke er frukt tilgjengelig hver dag.

Middagsmat leveres av Bjerke storkjøkken som har lokaler i sykehjemmets kjelleretasje.

Tilsynsteamet besøkte kjøkkenet ca en time før matservering ved post 1. Ansatte var da såvidt begynt å fylle opp i karrene med mat som ble satt i rykende varmt vannbad. Maten på post 1 (33 beboere) ble servert på kalde tallerkener. På den andre posten (13 beboere) varmes tallerkenene i mikrobølgeovn. Potetene som benyttes er innkjøpt skrellet og "halvkokt". De kokes igjen i storkjøkkenet før de leveres til postene. Det ble opplyst at potetene som serveres ikke er så gode som man kunne ønske da de har en hinne ytterst, beboerne roser imidlertid for det meste maten. Liste over ukemenyen for 14 dager viste varierte tilbud. Det ble opplyst at fra januar 1999 vil næringsinnholdet i middagsmaten være kvalitetssikret.

På vår runde i sykehjemmet fant vi flere fat med frukt. Vi prøvesmakte middagsmaten den 16. september og fant at den var meget velsmakende. Hinnen på potetene var etter vår vurdering ubetydelig.

Kommentarer:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 bestemmer at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Bl.a. grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.

Fylkeslegen mener det bør serveres ferskt brød hver dag. F.eks. kan brød som ikke benyttes samme dag som det er innkjøpt fryses til det skal brukes. Det bør være mulig for alle som ønsker det å få frukt hver dag. Den bør tilberedes slik at den er lett å spise f.eks. oppskåret i stykker. Tilberedningen av potetene bør tas opp med storkjøkkenets kjøkkensjef med tanke på at de skal være velsmakende. Det bør tilstrebes å servere varm middagsmat på varme tallerkener.

Vedlegg 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om kommunehelsetjenesten
3. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i

1. sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

1. Lov om tannhelsetjeneste
2. Lov om leger
3. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
4. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
   - Organisasjonskart for Smestad sykehjem
   - Organisasjonskart for Ullern bydel
   - Årsmelding 1997 for Ullern bydelsforvaltning
   - Oversikt over sykefravær
   - Fremtidens eldreomsorg i Ullern bydel mot år 2001. En retningsgivende plan for tjenester, tiltak og utviklingsarbeid (mottatt på avslutningsmøtet)

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at boernes behov dekkes.

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Observatør:
Else Kate Lien, ass. fylkeslege, fylkeslegen i Oslo

• Gjennomgang av tilsendt materiale

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det forelå planer for utarbeidelse av internkontrollsystemer for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes.

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det var utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt grunnleggende behov.

• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for korttidspasienter, 3 av disse var utskrevet fra sykehjemmet.

Journalene inneholdt ingen notater.

• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for langtidsbeboere.

Journalene viste at årlige statusnedtegnelser var gjort. Journalene var ryddige og oversiktlige

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på post 1.

Mye viktig dokumentasjon var registrert, men det foreligger et forbedringspotensiale gjennom en mer utstrakt bruk av hjelpemidlet.

• Det ble funnet at ledelsen for boformen disponerer kontantytelser etter folketrygden for en person.

Det gjøres ingen anmerkninger til dokumentasjonen i henhold til §§ 2-2, 2-3, 2-4.