INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
9. Vedlegg

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Det forelå ingen plan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem i virksomheten. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

I tillegg til 2 avvik kommer ett forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å bemerke.

Oslo, den 14. juli 2000

Fylkeslegen i Oslo sendte varsel om tilsyn ved Solvang sykehjem første gang den 14. september 1999. Bydelen ba om utsettelse til etter nyttår da tidspunktet for tilsynsbesøket var svært ubeleilig pga en omfattende omorganiseringsprosess hvor de fleste av de ansatte i Pro-avdelingen var berørt. Fylkeslegen godtok argumentet og utsatte tilsynsbesøk til 7. februar 2000. Bydelen ba på nytt om utsettelse pga omorganiseringsprosessen som ikke var avsluttet, bl.a. var PRO-sjef sykmeldt og sykehjemmets øverste leder var beordret inn i denne stillingen. Bydelen fikk utsettelse til 11. april 2000.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solvang sykehjem i perioden 11. og 13. april 2000. Tilsynet ble gjennomført i henhold til Fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 1999.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Solvang sykehjem eies og drives av Oslo kommune. Sykehjemmets lokaler er uhensiktsmessige og ikke i samsvar med moderne prinsipper. Lokalene vanskeliggjør bestrebelser på å skape trivsel for beboerne.

Solvang sykehjem har 146 plasser fordelt på 7 poster.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

- Internkontroll

- Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 11. april 2000, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
6 personer ble deretter intervjuet. Distriktsleder Leif E. Andreassen kunne ikke møte til intervju denne dagen, han ble derfor intervjuet den 13. april 2000.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale

- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner og medisinkardex .
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 13. april 2000 der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

Det ble funnet 2 avvik og gjort 1 merknad innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Avvik 1

Det finnes ikke skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet herunder hvem som har systemansvar, og det foreligger ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/ bydelens sentraladministrasjon. Sykehjemmets ledelse og ansatte er imidlertid kjent med kravene om internkontroll og kvalitetsforskriftens krav til prosedyrer. Arbeidet med å utarbeide bl.a. prosedyrer er kommet godt i gang.

• Det er ikke utarbeidet internundervisningsprogram for sykehjemmet. Det er imidlertid anledning til å følge bydelens egne kurs samt eksterne kurs og det opplyses at det er opplæring av nyansatte på postene.
• Det er etablert kvalitetsutvalg i bydelen. Dette fungerer ikke.

Kommentarer:

Intervjuer og verifikasjoner viste at det ikke finnes skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem. Sykehjemmet har stillingsinstrukser som til dels må revideres, noe som til en viss grad skyldes omorganiseringer innen pleie og omsorg i bydelen. Det er utarbeidet prosedyrer innen flere områder, og en del er planlagt eller er under utarbeidelse. Ingen av dokumentene som finnes pr. i dag er signert av bemyndiget person og en del mangler dato.

Sykehjemmet har tidligere hatt undervisningssykepleier. Denne stillingen er inndratt. Dette er registrert som et savn av ansatte som tidligere har fått internopplærings ved sykehjemmet.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller.

Innen 1. oktober 2000 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet.

Avvik 2

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet.

• Stikkprøver viste bla. at sykepleiekardex er mangelfullt utfylt.
• Befaring ved post 6 viste at det er 3 WC for 21 beboere. Personalets erfaringer viser dette er for lite, spesielt gjelder dette etter måltidene.
• Mange to- og flersengsrom umuliggjør ro og skjermet privatliv osv. for de fleste beboerne.
• Beboernes muligheter for personlig å ha kontroll over egen døgnrytme ble ikke i tilstrekkelig grad tatt hensyn til.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viste at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten var kjent av de som ble spurt om det. Samtaler med personer fra flere poster viser at organiseringen av arbeidet til dels er så rutinepreget at det hindrer den enkelte beboer i å ha kontroll over egen døgnrytme. Ellers viste intervjuer og samtaler at grunnleggende behov vanligvis blir rimelig godt tilfredsstilt i den grad personalressursene og lokalene gir muligheter for dette. Tann- og munnstell blir godt ivaretatt, maten opplyses å være velsmakende og beboerne som kan smøre sin mat selv kan velge pålegg. Det er etablert utførlige rutiner for pleie og omsorg ved livets slutt, intervjuer og samtaler viste at disse blir fulgt.

Sykehjemmet satser i stadig større grad på å gi mange aktivitets- og kulturtilbud til beboerne. Det arrangeres fester og turer og det er ofte hyggekvelder.

Når det i helger og høytider er beboere med ekstra stort pleiebehov og/eller når det er mindre personale på post enn turnusplanen tilsier, kan det forekomme at beboere må holde sengen pga at ansatte ikke har tid til å hjelpe dem til å stå opp. En og samme beboer blir av nevnte grunner aldri sengeliggende i mer enn en dag.

Innen 1. oktober 2000 ber fylkeslegen om en orientering om status for arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Merknad 1

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Overlegen ved sykehjemmet disponerer 80 % stilling for 146 beboere. Av disse er det 22 rehabiliterings-/korttidsplasser, 38 plasser for demente og 86 langtidsbeboere på vanlig somatisk avdeling hvor også mange er til dels svært glemske. Legen kan kontaktes over telefon også utenom arbeidstiden. Fylkeslegen finner at tiden overlegen disponerer er knapp i forhold til beboerantallet hvor mange er korttids- og rehabiliteringspasienter.

Så lang Fylkeslegen kan vurdere er legetjenesten godt organisert og effektivt utnyttet og man kan ikke konkludere med at legetiden som er til disposisjon ved sykehjemmet er uforsvarlig. Ansatte finner legetjenesten tilfredsstillende. Det kom fram i intervjuer at legen gir god informasjon til ansatte om pasientforhold som ansatte bør kjenne til for å kunne gi en adekvat omsorg. Det er problemer med å rekruttere sykepleiere. Det ble opplyst at ved 6- posten skal det, i følge planen, være 4 sykepleiere, inkludert avdelingssykepleier. Avdelingssykepleierstillingen og ½ sykepleierstilling er besatt. Sykepleieren i ½ stilling er sykmeldt. Dette betyr at det for tiden kun er 25 % sykepleierdekning på denne posten. I tillegg er det vakanse i hjelpepleierstillingene (2,5 stillinger ledig) og stort sykefravær på posten. Mangelen på fagpersonell må nødvendigvis føre til reduserte opplæringsmuligheter på posten. Dessuten fører manglene på personell til at det er vanskelig å delta på eksterne kurs.

Svikt i bemanningen har bl.a. unntagelsesvis ført til at hjelpepleier uten gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det, blir pålagt å dele ut medisiner fra dosett. Dette til tross for at forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste § 8 nr. 4 og 5 og sykehjemmets egne retningslinjer bestemmer at medisiner skal deles ut av sykepleiere eller unntagelsesvis av annen person som har fått opplæring og som er delegert myndighet fra lege til å utføre denne oppgaven.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må påse at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

I brev datert 7. juli 2000 gjør fung. distriktsleder rede for hva som er gjort og hva som skal gjøres for å bedre bemanningssituasjonen ved sykehjemmet. Det gis uttrykk for at situasjonen er bedret, men at det fortsatt er rekrutteringsproblemer.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om kommunehelsetjenesten
3. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
    - Informasjon til nye beboere
    - Prosedyre for hjembesøk
    - Prosedyre for pleie og omsorg ved livets slutt
    - Retningslinjer for legemiddelhåndtering
    - Retningslinjer for arbeid med aggressive, utagerende beboere
    - Posedyrer for beboerregnskap
    - Rutiner ad melding til kvalitetsutvalget vedr. skader på pas./beboere/brukere
    - Arbeidsbeskrivelse for div. stillinger (Det ble opplyst at disse skal revideres)
    - Oversikt over ansatte

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.Dekning av grunnleggende behov

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.Journalføring

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.Disponering av kontantytelser fra folketrygden

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.Tannhelsetjeneste

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at beboernes behov dekkes.Opplæring

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.Bemanning og samarbeid

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.Medikamenthåndtering

Det bør foreligge vedtak og retningslinjer for utdeling av legemidler.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten må overholdes.

VEDLEGG 3

Deltagere på revisjonen

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Sverre Olav Kristianslund, ass. Fylkeslege

• Gjennomgang av tilsendt materiale
• Gjennomgang av 2 pasientjournaler

Utførlige journalnotater ellers ingenting å bemerke.

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på post .

Pleieplanene var mangelfulle.

• Gjennomgang av ett vedtak om at sykehjemmets ledele hadde overtatt disponeringen av kontantytelser fra folketrygden

Ingenting å bemerke.