INNHOLD

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Hovedkonklusjon

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Stikkprøver av søknader om tjenester viste en ufullstendig begrunnelse for de personer som ble satt på venteliste i påvente av at sykehjemsplass blir ledig. Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 23, 24, 25.

I tillegg til 3 avvik kommer 2 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 3. august 1998

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tåsenhjemmet bo- og rehabiliteringssenter og Nedre Sogn hjemmesykepleie i perioden 8., 10., og 11. juni 1998. Revisjonen inngår som en del av Statens Helsetilsyns fellestilsyn, det vil si at alle fylker gjennomfører tilsyn etter samme retningslinjer.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Tåsenhjemmet bo- og rehabiliteringssenter er valgt ut som undervisningssykehjem i Oslo/ Østlandsområdet. Det opplyses at det vil bli etablert et aktivt undervisnings-, kompetanseutviklings-, forsknings- og fagutviklingsmiljø. Nære samarbeidespartnere i dette arbeidet er Diakonissehuset, høgskolen for diakoni og sykepleie og Institutt for sykepleievitenskap.

Hjemmetjenesten i bydelen er delt i to seksjoner, og hver seksjon er delt i to distrikter. Hjemmesykepleie og hjemmehjelp er integrerte tjenester hvor hjemmehjelperne deltar i enklere pleieoppgaver, en del av hjemmehjelperne går i turnus. Miljøarbeidstjenesten er lagt til pleie- og omsorgsavdelingen, og det arbeides med å samordne tjenestene til yngre funksjonshjemmede og psykisk utviklingshemmede.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Det ble avholdt åpningsmøte den 8. juni, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

10 personer ble deretter intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

- Gjennomgang av tilsendt materiale

• Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinkardex

• Gjennomgang av søknader om sykehjemsplass og hjemmesykepleie
• Gjennomgang av siste referat fra inntaksteamets møter
• Gjennomgang av turnuslister

I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Det ble avholdt sluttmøte den 11. juni der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.

I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Det finnes ikke skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ikke skriftlig ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Pleie og omsorgstjenesten prioriterer kvalitetssikringsarbeid i 1998. Det foreligger imidlertid ikke skriftlige planer for å utarbeide internkontrollsystemer. Ansvars- og myndighetesplassering for fremdriften av arbeidet er heller ikke skriftlig nedfeldt. Ledelsen har god kjennskap til lovverket og har et bevisst forhold til de krav som stilles til utarbeidelse av internkontrollsystemer. Både helsesjef/bydelsoverlege, avdelingssjef pleie og omsorg og andre ledere ga klart uttrykk for at de erkjente sitt ansvar for å få etablert internkontrollsystemer. Det var etablert et samarbeid mellom helsesjef/bydelsoverlege og avdelingssjef pleie og omsorg med tanke på dette arbeidet.

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at det er utarbeidet prosedyrer/ retningslinjer innen en rekke områder, f.eks. når det gjelder legemiddelhåndtering, saksbehandling av klagesaker, inn- og utskrivning av bruker i hjemmesykepleien m.m. Det er instrukser for en rekke stillinger og det ble opplyst om at det arbeides med å revidere disse. Stikkprøver på korttidsavdelingens viste bl.a. at sykepleiekardex/sykepleieplaner ble brukt til å kvalitetssikre tjenesten på en ryddig, informativ og gjennomtenkt måte.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller. Innen 1. desember 1998 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet, evt. hvilke planer som foreligger.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viser at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke er kjent av alle ansatte.

Stikkprøver viste at oversiktlige og omfattende pleieplaner benyttes (verifisert på korttidsavdelingen). I og med at det ikke foreligger prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov er det vanskelig å vite i hvilken grad kvalitetsforskriftens krav til tjenesten er implementert på virksomhetsnivå.

Innen 1. desember 1998 ber fylkeslegen om en orientering om arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

For personer som er godkjent for sykehjemsplass og satt på venteliste var det i vedtaket angitt at de ville få sykehjemsplass så fort som det kunne stilles plass til disposisjon (verifisert gjennom 3 saker). Når personer som søker om korttidsplass for en bestemt tidsperiode, får innvilget søknaden for en annen tidsperiode, blir dette vurdert som innvilgelse av søknaden.

Avvik fra:

• Kommunehelsetjenestelovens §§ 2-1, 2-4 og forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.

Kommentarer:

Personer som søker om sykehjemsplass i bydel Sogn får umiddelbart plass i sykehjem eller de blir godkjent og satt på venteliste for plass. Pr. 8. juni 1998 opplyses det at det var 3 personer i Nedre Sogn distrikt som ventet på plass, gjennomsnittlig ventetid opplyses å være 3 måneder.

Det ble opplyst av de vi intervjuet innen hjemmetjenesten at hjelpepersonell tar kontakt med ledende personale når de blir kjent med/får henvendelser om behov for sykehjemsplass eller andre tjenester, evt. forandringer i tjenestebehov. Sykepleiere og administrativt personale oppfatter enhver søknad eller andre henvendelser fra pasienter, pårørende og annet personale som søknader. Dette fører til at alle henvendelser saksbehandles. Det ble opplyst at henvendelser til hjemmesykepleien umiddelbart blir vurdert og tiltak iverksatt etter behov. Inntaksteamets saksbehandlingstid for sykehjemssøknader overskrider vanligvis ikke 3 uker.

I all saksbehandling som omfatter søknad om tjenesteyting opplyses om klageadgang slik den er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4. Dette ble bekreftet gjennom verifikasjoner.

Det ble benyttet søknadsskjemaer.

Det ble opplyst at det er svært få som får avslag på søknad om sykehjem. Man fant ikke at noen i Nedre Sogn distrikt hadde fått avslag i 1997/1998, men tilsynsteamet ble forelagt to avslag på søknad fra Øvre Sogn distrikt. Avslaget var faglig begrunnet (verifisert gjennom 2 saker).

Det er praktisk talt ikke gjort individuelle vurderinger i vedtakene som er gjort i forbindelse med at søker er godkjent for sykehjemsplass og satt på venteliste til plass er ledig. Det opplyses ikke hvilke tjenester som vil bli gitt i tiden før sykehjemsinnleggelse. Forsvarligheten av at søkerne evt. må vente på sykehjemsplass i hjemmet er ikke vurdert i vedtakene.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 forutsetter en konkret , individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (medisinsk og sykepleiefaglig).

For å imøtekomme lovens krav om saksbehandling må det etableres rutiner slik at vedtak om avslag på søknad/ evt. at en person settes på venteliste, må inneholde en faglig begrunnelse for vedtaket.

Når en person får innvilget korttidsplass for en annen periode enn det er søkt om, vil det være avslag på den konkrete søknaden, og avslaget må begrunnes faglig. Tid for oppholdet bør drøftes med søker for å finne fram til en ordning som kan være mest mulig tilfredsstillende.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding, med en plan for innføring av et interkontrollsystem som sikrer at denne type søknader behandles i samsvar med gjeldende regelverk, innen 1. september1998.

8. Anmerkninger

Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, opplyses at personalet ved sykehjemmet kontakter Kringsjå tannhelsetjeneste. Hjemmetjenestens ansatte opplyser at de kontakter pasientenes tannlege etter behov.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tannpleier trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannlege med tanke på forebyggende tiltak.

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Intervjuer/samtaler viser at legetjenesten ved Tåsenhjemmet bo- og rehabiliteringssenter (fulltids legestilling) gir beboerne nødvendig medisinske undersøkelser, behandling og oppfølging for langtidsbeboerne. Legetiden ved korttidsavdelingen (ca 1 ½ dag pr. uke for 12-14 beboere) ble av de vi intervjuet /snakket med sett på som utilstrekkelig pga. behovet for omfattende undersøkelser og tverrfaglige vurderinger av beboerne. Behovet antok de ville være ½ legestilling for korttidsavdelingen.

Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler for langtidspasienter viste at rutineundersøkelsene som beskrives i journalforskriften blir gjennomført når det gjelder årlige statusnedtegnelser. 5 tilfeldig valgte journaler for korttidspasienter viste at innkomstnotater var nedskrevet. Gjennomgang av 4 tilfeldig valgte journaler for pasienter som var utskrevet viste at 3 hadde utskrivningsnotater og at 1 var mangelfullt ført.

Intervjuer og samtaler viste at oppfølging av legens forordninger gjennomføres tilfredsstillende.

Når det gjelder hjemmesykepleien benytter pasientene sin egen lege. De som ble intervjuet gav uttrykk for at de ansatte bestrebet seg på å sørge for at pasientene fikk nødvendig oppfølging av lege.

Sykehjemmet har marginal bemanning, spesielt på kveldsvakter, i helger og høytider. På korttidsavdelingen er det på aftenvaktene planlagt med 2 hjelpepleiere på vakt, vanligvis er, i praksis, en av disse ufaglært. I tillegg kommer to sykepleiere som har ansvar for hele sykehjemmet. To pleiere med evt. noe assistanse av sykepleiere skal ivareta 12 til 14 beboere med stort omsorgsbehov og behov for oppfølging av treningsprogram. Det ble gitt uttrykk for at dette er en knapp, men forsvarlig bemanning. Utilstrekkelig bemanning gå tildels ut over treningsprogrammene.

Ved to av langtidspostene er det store rekrutteringsproblemer når det gjelder både sykepleiere og hjelpepleiere.

I Korsvoll distrikt er det ansatt en sykepleier (krav til stillingen) som leder av distriktet I tillegg er det 4 ½ sykepleieårsverk som tilsammen har ansvar for sykepleien til ca 80 personer som pr. 8. juni 1998 er innskrevet i hjemmesykepleien i distriktet. I tillegg kommer 2 hjelpepleierårsverk. Det er ikke vakanseproblemer.

Bydelen har 1 stilling for psykiatriske sykepleiere.

Kommentarer:

Det må arbeides for at bemanningen såvel i sykehjem som i hjemmesykepleien er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet):
    - Arbeidsbeskrivelesr for en rekke stillinger
    - Metodebok rehabiliterings- og korttidsposten for fysioterapeuten
    - Årsmelding 1997 seksjon hjemmetjenesten - Sogn bydel
    - Handlingsplan for hjemmetjenesten 1997
    - Handlingsplan for hjemmetjenesten 1998
    - Tåsenhjemmet bo- og rehabiliteringssenter. Handlingsplan 97 - resultater
    - Handlingsplan for Tåsenhjemmet 1998
    - Retningslinjer for rapportering av skader, ulykker og nestenulykker som rammer/truer brukere
    - Retningslinjer for saksbehandling av klagesaker
    - Rutiner for behandling av laboratoriesvar
    - Sykepleieres bruk av medikamenter i akuttsituasjoner
    - Rutiner på daglig renhold ved gule stafylokokker
    - Rutiner for legetjenesten ved korttids- og rehabiliteirngsposten
    - Retningslinjer for føring av fysioterapijournal og epikriseskriving
    - Beskrivelse av hjemmebesøksvurdering
    - Årsrapport for 1997 - seksjon for medisinsk rehabilitering
    - Årsrapport 1997 - legetjenesten for eldre
    - Sogn bydelsforvaltning - Strateginotat 1998 - 2003
    - Organisasjonskart for sykehjemmet
    - Organisasjonskart for bydel Sogn, helseavdelingen, pleie- og omsorgsavdelingen og Tåsenhjemmet
    - Oversikt over personellressurser ved Tåsenhjemmet bo- og rehabiliteringssenter og Nedre Sogn hjemmesykepleie

VEDLEGG 2

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Khtl § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evnt. klageinstansen kan få klare holdepunkt for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utsette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket må være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl. §§ 23 og 24.)

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav om underretning av vedtaket til den som er part (fv.l. § 27)

Dersom søkeren ikke har fått innvilget sin søknad fullt ut skal det opplyses om klagerett.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

VEDLEGG 3

VEDLEGG 4

• Gjennomgang av tilsendt materiale

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det forelå skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystemer for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det var utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt grunnleggende behov.

• Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler for korttidspasienter med tanke på innkomstnotater.

Journalene viste at innkomstnotater var gjort.

• Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler for langtidsbeboere med tanke på årlig statusnedtegnelse.
  Journalene viste at årlige undersøkelser var gjort.
• Gjennomgang av 4 tilfeldig valgte journaler for pasienter som var utskrevet fra korttidsopphold
  3 journaler var i orden, en var ufullstendig ført.
• Gjennomgang av 6 sykepleieplaner/-kardex.
  Registreringene var ryddige og gav et godt bilde av pasientenes ressurser og behov.
• Gjennomgang av 2 søknader om sykehjemsplass hvor det var gitt avslag på søknaden.
  Avslagene var faglig begrunnet.
• Gjennomgang av 3 søknader til sykehjem hvor søkerene sto på venteliste for sykehjemsplass.
  Alle søknadene var skjematisk behandlet. Søkerene var informert om at de ville få sykehjemsplass så fort det kunne stilles plass til disposisjon.
• Gjennomgang av søknader om hjemmesykepleietjenester.
  Ingen hadde fått avslag på søknad om hjemmesykepleie. Det er utarbeidet prosedyre for inn- og utskriving av brukere i hjemmesykepleien
• Gjennomgang av referat fra inntaksteamets møte en 6. mai 1998.
  Referatet viser at 6 søknader om sykehjemsplass er behandlet på dette møtet. Vedtaket i alle disse sakene har ordlyden: Godkjennes.