INNHOLD

Sammendrag


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

Internkontroll

• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Hovedkonklusjon

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Stikkprøver av søknader om tjenester viste en ufullstendig begrunnelse for vedtak som ble fattet. Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 23, 24, 25.

I tillegg til 2 avvik kommer 2 forhold som Fylkeslegen har funnet grunn til å anmerke.

Oslo, den 21. desember 1999

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonsmetoden ved hjemmesykepleien i bydel Ullern, Ullern distrikt. Tilsynet ble gjennomført i henhold til Fylkeslegens plan for tilsyn for 1999.

Systemrevisjonen fant sted 30. august og 2. september 1999.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav 
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Intervjuer og verifikasjoner:
6 personer ble intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av søknader til hjemmetjenesten
- Gjennomgang av søknader til sykehjemstjenesten
Vedlegg 4 viser en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 2. september 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra Fylkeslegens tilsynsbesøk.
Vedlegg 3 gir en oversikt over de som deltok i systemrevisjonen.

Det ble funnet 2 avvik og gjort 2 merknader innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se Vedlegg 4.

Avvik 1

Personer som søker om sykehjemsplass i bydel Ullern blir vanligvis godkjent og satt på venteliste for plass. Personer venter på plass i annen institusjon eller i hjemmet.

• Avslag på søknad om sykehjemsplass er begrunnet ut fra en generell vurdering av at søker ikke har behov for sykehjemsplass. Vurderingsgrunnlaget beskrives ikke i avslaget og kopi av vurderingene som ligger bak avslaget vedlegges heller ikke (verifisert gjennom 3 saker).

Kommentarer:

Det ble opplyst av de vi intervjuet innen hjemmetjenesten at hjelpepersonell tar kontakt med ledende personale når de blir kjent med/får henvendelser om behov for sykehjemsplass eller andre tjenester, evt. forandringer i tjenestebehov. Sykepleiere og administrativt personale oppfatter enhver søknad eller andre henvendelser fra pasienter, pårørende og annet personale som søknader. Dette fører til at alle henvendelser saksbehandles. Det ble opplyst at henvendelser til hjemmesykepleien blir vurdert og tiltak iverksatt etter behov.

I all saksbehandling som omfatter søknad om tjenesteyting opplyses om klageadgang slik den er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4. Dette ble bekreftet gjennom verifikasjoner.

For å imøtekomme lovens krav om saksbehandling må det etableres rutiner, slik at vedtak om avslag på søknad, eventuelt at en person settes på venteliste, inneholder en faglig og individuell begrunnelse for vedtaket.
 
Innen 1. februar 2000 ber Fylkeslegen om å få en tilbakemelding, med en plan for innføring av et internkontrollsystem, som sikrer at denne type søknad behandles i samsvar med gjeldende regelverk.

Avvik 2

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det er ingen fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av dette arbeidet.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viste at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten var lite kjent av ansatte. Intervjuer og samtaler viste at grunnleggende behov blir rimelig godt tilfredsstilt. Det beregnes imidlertid et slingringsmonn på inntil to timer i forhold til avtalt tid mellom hjemmetjeneste og brukere.

Det foreligger ingen prosedyrer for munnstell/munnhygiene og det er ingen systematisk opplæring. Pasienten får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å avdekke eventuelle behov for tannbehandling. Når det avdekkes behov for tannbehandling ivaretar pasientens egen tannlege dette.

Fylkeslegen anbefaler at tannhelsetjenesten trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/munnstell.

Innen 1. februar 2000 ber Fylkeslegen om en orientering om status for arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Merknad 1

Arbeidet med å utarbeide internkontrollsystem for å sikre helselovgivningen overholdes er i startfasen. Det er laget en plan for gjennomføringen, og Pleie- og omsorgssjefen er ansvarlig for fremdriften.

• Arbeidet tar utgangspunkt i Kvalitetsforskriften, og det foreligger prosedyrer på en rekke områder. Det er lagt opp til at avdelingene skal trekkes inn i arbeidet.
• Det legges vekt på opplæring av de ansatte, men denne skjer ikke systematisk. Det ble ikke vist til egen opplæringsplan, men det ble opplyst at det arbeides med dette som en del av et internkontrollsystem. Sykepleierne får tilbud om veiledning.
• Det forgår ingen systematisk opplæring i infeksjonsforebyggende arbeid, for eksempel når det gjelder håndhygiene.

Svikt i legemiddelhåndteringen blir avviksregistrert.

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og

internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med de krav Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten stiller.

Det opplyses i brev fra bydelen datert 3. desember 1999 at arbeidet med egen opplæringsplan for ansatte i hjemmetjenesten er igangsatt.

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie- og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og ga uttrykk for fine holdninger til tjenesten. Det er problemer med å rekruttere sykepleiere til hjemmetjenesten.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Vedlegg 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Lov om tannhelsetjeneste
6. Lov om leger
7. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
8. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
9. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet)
   - Oversikt over ledelsen
   - Organisasjonskart for Ullern distrikt
   - Organisasjonskart for Ullern hjemmesykepleie
   - Oversikt over gruppeinndeling
   - Funksjonsbeskrivelse for off. godkjent spl., ass.avd.spl., gruppeleder og ansvarsområde for avd.spl., hj.pl.
   - Årsmelding for 1998
   - Målsetting for Ullern hjemmesykepleie og spilleregler
   - Statusrapport for prosjekt hjemmetjeneste et reelt alternativ til sykehjem
   - Innholdsfortegnelse for prosedyrehåndboken i hjemmesykepleien
   - Oversikt over personell i hjemmesykepl. og hjemmehjelpstjenesten pr. 13. 07.99
   - Kriterier for tildeling av hjemmehjelp og hjemmesykepleie
   - Kopi av tildelingsbrev for hjemmesykepleie og hjemmehjelp
   - Kopi av avslagsbrev

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at beboernes behov dekkes.

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for ansatte.

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne og pasienter i hjemmesykepleien skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evnt. klageinstansen kan få klare holdepunkt for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utsette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket skal være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl § 23 og § 24).

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav til underretning av vedtaket til den som er part (fvl § 27).

Dersom søkeren ikke har fått innvilget søknaden sin fullt ut skal det opplyses om klageadgang.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Andreas Skulberg, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Kirsti E. Riddervold, førstekonsulent

• Gjennomgang av tilsendt materiale og materiale som ble gjennomgått under tilsynsbesøket.
• Gjennomgang av 3 vedtak i forbindelse med søknad om sykehjemsplass.

Stikkprøver av avslag på vedtak om sykehjemsplass var mangelfullt faglig og individuelt begrunnet.

• Gjennomgang av 4 søknader til hjemmetjenesten.

Det var ingen merknader til de stikkprøvene som ble foretatt.