Rapportens innhold

Hovedkonklusjon

Infeksjonskontrollprogrammet er en del av sykehusets kvalitetssystem.

Rapporteringsrutinene for infeksjonssykdommer er uklare.

Sykehuset gir ikke systematisk opplæring i håndhygiene til ekstravakter og vikarer (uten helsefaglig utdannning). Rutiner for slik opplæring mangler også.

Sykehushygienisk kompetanse kommer i noen saker sent inn i planleggingen av ombyggings- og rehabiliteringsprosjekter.

Seksjon for sykehushygiene har ikke universitetstilknytning.

Når det gjelder infeksjonsmedisinsk ekspertise i Kvalitetsutvalget, har sykehuset valgt en indirekte løsning ved at sjeflegen er bindeledd til sykehushygieniker. Ordningen er ikke skriftlig dokumentert.

Sykehushygieniker har ikke egen stillingsbeskrivelse eller stillingsinstruks.

Det er ikke klarhet på alle nivåer i organisasjonen om hvem som har ansvar for å fastsette (godkjenne) avdelingsvise prosedyrer.

Gjeldende retningslinjer for bruk av antibiotika er relativt summariske. Det arbeides med å gjøre disse mer utfyllende.

Sykehuset mangler skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor. Det er også uklart hvem som har beslutningsmyndighet i slike saker.

Sykehuset har skriftlige rutiner for håndhygiene. Disse følges ikke alltid.

Dato: 28. juni 1999

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for revisjonen er listet opp i vedlegg l.

• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner-sykehusinfeksjoner § 2-1
• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 4-7 og § 7-11
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner- sykehusinfeksjoner § 2-2 b) 1)
• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 3-3, jf Rundskriv IK-28/96
• Forskrift av 20. oktober 1996 om tuberkulosekontroll

• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner- sykehusinfeksjoner § 2-2 b) 2)

Melding om tilsyn ble sendt til Ullevål sykehus i brev av 19. februar 1999. Fylkeslegen mottok tilbakemelding i brev av 15. mars og 14. april 1999. Program for tilsynet ble sendt sykehuset 26. april 1999. Det ble i åpningsmøtet 5. mai 1999 gitt informasjon om formålet med og gjennomføringen av revisjonen. I løpet av de to dagene tilsynet varte ble det gjennomført 10 intervjuer, befaring og verifikasjoner ved Seksjon for sykehushygiene, ved Infeksjonsmedisinsk avdeling (isolatposten) og ved Gastromedisinsk avdeling. I sluttmøtet 6. mai 1999 oppsummerte Fylkeslegen observasjoner fra tilsynet.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne ved systemrevisjonen.

Rapporteringsrutinene for infeksjonssykdommer er uklare.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 a).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Utfyllende retningslinjer for rapportering mangler.
• Intervjuer bekreftet uklarhet/usikkerhet om rapporteringsrutiner.

Sykehuset gir ikke systematisk opplæring i håndhygiene til ekstravakter og vikarer (uten helsefaglig utdanning). Rutiner for slik opplæring mangler også.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helsinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 b) 2), jf tilsynsloven § 3 og sykehusloven § 18.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Dokumentgransking, intervju og verifikasjoner kunne ikke bekrefte at det blir gitt systematisk opplæring i håndhygiene.

Sykehushygienisk kompetanse kommer noen ganger sent inn i planleggingen av ombyggings- og rehabiliteringsprosjekter.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Intervju bekreftet at sykehushygienisk kompetanse noen ganger blir trukket for sent inn i ombygnings- og rehabiliteringsprosesser, jf infeksjonskontrollprogrammet pkt. 8.6.

Seksjon for sykehushygiene har ikke universitetstilknytning.

Kommentar: Det er uttrykt i merknadene til forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 3-2 at sykehushygieniker ved regionsykehus bør ha universitetstilknytning.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Dokumentgransking og intervju kunne ikke bekrefte at sykehushygieniker har tilknytning til universitetet.

Når det gjelder infeksjonsmedisinsk ekspertise i Kvalitetsutvalget, har sykehuset valgt en indirekte løsning ved at sjeflegen er bindeledd til sykehushygieniker. Ordningen er ikke skriftlig dokumentert.

Kommentar: Det følger av forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-3 at helsepersonell med innsikt i sykehushygiene skal være representert i utvalget eller på annen hensiktsmessig måte er tilknyttet dette.

Sykehushygieniker har ikke egen stillingsbeskrivelse eller stillingsinstruks.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det kunne ikke ved dokumentgransking eller intervju bekreftes at stillingsinstruks for sykehushygieniker eksisterer.

Det er ikke klarhet på alle nivåer i organisasjonen om hvem som har ansvar for å fastsette (godkjenne) avdelingsvise prosedyrer.

Kommentar: Det vises til tilsynsloven § 3.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Dokumentgransking og intervju kunne ikke bekrefte at det foreligger retningslinjer for utarbeidelse av avdelingsvise prosedyrer.

Gjeldende retningslinjer for bruk av antibiotika er relativt summariske. Det arbeides med å gjøre disse mer utfyllende.

Kommentar: Det vises til forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 b) 2).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentgransking og intervju kunne ikke bekrefte at det foreligger fullstendige retningslinjer for bruk av antibiotika.
• Intervju kunne bekrefte at nye retningslinjer er under utarbeidelse ved Infeksjonsmedisinsk avdeling.

Sykehuset mangler skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor. Der er også uklart hvem som har beslutningsmyndighet i slike saker.

Kommentar: Merknaden refererer seg til kravet om internkontrollsystem som følger av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forsvarlighetskravet i sykehusloven §18.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Dokumentgransking, intervju og verifikasjoner kunne ikke bekrefte at det foreligger skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor.

Sykehuset har skriftlige rutiner for håndhygiene. Disse følges ikke alltid.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Intervju bekreftet at retningslinjer for håndhygiene ikke alltid følges.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus mv
• Forskrift av 20. oktober 1996 om tuberkulosekontroll
• Rundskriv IK-28/96
• Rundskriv IK-02/97

• Brev av 19. februar 1999 fra Fylkeslegen i Oslo
• Brev av 15. mars 1999 fra Ullevål sykehus
• Brev av 14. april 1999 fra Ullevål sykehus
• Telefaks av 15. april 1999 fra Ullevål sykehus
• Brev av 26. april 1999 fra Fylkeslegen i Oslo

• Håndbok i hygiene og smittevern, 1996
• Infeksjonskontrollprogram for Ullevål sykehus, oktober 1996
• Handlingsplan for kvalitetsutvikling, Ullevål sykehus 1997
• Organisasjonskart for Klinikk for forebyggende medisin pr. oktober 1998
• Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier
• Resultat av kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet ved operasjonsstuer,
• jf. brev av 15.03.99
• Siste validering av autoklav ved sykehusets sterilavdeling, jf. brev av 15.03.99
• Diverse instrukser/spesifikasjoner for validering av vanndampautoklaver, samt driftsplan for gass- og vanndampautoklaver, jf. brev av 15.03.99
• Infeksjonskontrollprogram for sykehjem i Oslo, private og offentlige sykehjem
• Organisasjonskart for Gastromedisinsk avdeling, udatert
• Oversikt over ansatte ved Gastromedisinsk avdeling
• Oversikt over oppslag som henger på tøylager, rent lager, skyllerom, medisinrom mm.
• Organisasjonskart for Infeksjonsmedisinsk avdeling, udatert
• Oversikt over ansatte ved Infeksjonsmedisink avdeling
• Kvalitetsrevisjonsrapport, datert 3. juni 1997
• Introduksjonsprogram til nyansatte ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, udatert

• Prevalensundersøkelse for sykehusinfeksjoner januar 1999 ved Ullevål sykehus

• Årsberetning 1998, Ullevål sykehus 12.02.99
• Organisasjonskart, administrasjon og klinikker
• Kvalitetsutvalgets sammensetning
• Kvalitetsutvalgets mandat
• Heftet "Meldeplikten", Ullevål sykehus januar 1997
• Hygienehåndboken (2 stk.), revidert utgave 20. mars 1999

• Oversikt over isolasjonsmuligheter i Oslo

• Brev om korridorpasienter ved Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk av 16. april 1999
• Metodebok for leger, Medisinsk klinikk og Klinikk for akuttmedisin, juni 1998
• Metodebok for sykepleiere, Medisinsk klinikk, juni 1998
• Introduksjonsprogram for nyansatte ved Gastromedisinsk avdeling, udatert
• Heftet "Undervisning for personalet ved Gastromedisinsk avdeling", 1997
• Isolasjonsmuligheter ved sykehusene i Helseregion I, pr. 27. november 1998
• Isolasjonskapasitet og enerom ved Ullevål sykehus, 9. juli 1998
• Oppslag om håndhygiene, oktober 1997
• Årsberetning 1998, Seksjon for sykehushygiene
• Oversikt over antall senger/fordelingsnøkkel ved Medisinsk klinikk/KAM, av 6. mai 1999

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltagere fra Fylkeslegen i Oslo:
Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Berit Folsland, revisor
Førstekonsulent Ingvild Aubert, revisor