Sammendrag

Denne rapporten beskriver tilsyn ved Volvat Medisinske Senter. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Dato: 13. desember 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Volvat Medisinske Senter onsdag 8. november og torsdag 9. november 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Volvat Medisinske Senter er Norges største private medisinske senter og sykehus, med 178 ansatte og ca. 60 konsulenter, hvor av 100 er allmennleger og spesialister. Volvat Medisinske Senter har ca. 115 000 konsultasjoner og utfører ca. 4 400 operasjoner årlig. Volvat Medisinske Senter tilbyr tjenester innen allmennmedisin, ortopedi, plastikkirugi, øyeoperasjoner, øre-nese-hals operasjoner, generell kirurgi, gynekologi, karkirugi, psykiatri, assistert befruktning, nevrologi, vaksinasjoner og indremedisinske undersøkelser.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Årsmelding 1999 for Volvat Medisinske Senter AS
• Årsrapport for kvalitetsutvalget 1999
• Organisasjonskart og stillingsbeskrivelse for personell i sykehusets ledelse
• Strategi for kvalitetsarbeidet ved Volvat Medisinske Senter
• Kvalitetsutvalgets mandat, oppgaver og funksjon ved sykehuset
• Sammensetning av kvalitetsutvalget, navn og stilling til medlemmene
• Oversikt over innholdet i interkontrollsystemet
• Oversikt over de delene og prosedyrene i internkontrollsystemet/kvalitetssystemet som omfatter kvalitetsutvalget og behandling av avvik
• Avviksprotokoll for den kliniske virksomheten ved institusjonen
• Vurdering av hvilke områder der risikoen for svikt er størst
• Referat fra de 5 siste møtene i kvalitetsutvalget
• Beskrivelse av den elektroniske kvalitetshåndboken
• Strategisk plan 1999 – 2002
• Oversikt over ansatte
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:
• Revisjonsvarsel 5. september 2000
• Brev av 8. september 2000 fra Volvat Medisinske Senter med anmodning om endring av dato for tilsynet
• Brev av 20. september 2000 fra Fylkeslegen med endring av dato for tilsynet
• Brev av 2. oktober 2000 fra Volvat Medisinske Senter, oversendelse av dokumentasjon
• Telefaks av 18. oktober 2000 fra Volvat Medisinske Senter, oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 20. oktober 2000 fra Fylkeslegen med program for tilsynet
• Brev av 26. oktober 2000 fra Fylkeslegen med bekreftelse på avtale om intervju
• Brev av 26. oktober 2000 fra Volvat Medisinske Senter, oversendelse av dokumentasjon