INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de forhold som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble gitt en merknad. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Sykehusets arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, hvor det særlig ble lagt vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Sykehusets avviksbehandling, herunder hvordan avvik identifiseres og meldes, og hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell behandles
• Sykehuset oppfølging av meldinger om avvik med henblikk på å forebygge svikt

Aker sykehus har et sentralt kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalgets sammensetning, oppgaver og funksjon samsvarer med anbefalinger gitt i Helsetilsynets retningslinjer (IK-7/94). Det er utarbeidet føringer for det sentrale kvalitetsutvalgets arbeid, som viser til retningslinjene. Utvalgets eksistens er kjent blant de ansatte.

Det varierer imidlertid noe hvor godt utvalgets oppgaver og funksjon er kjent. Avvik rapporteres på meldeskjema (IK-2448) og går via avdelingsoverlegen til kvalitetsutvalget. Det er imidlertid noe uklarhet om hvilke uønskede hendelser som skal meldes/rapporteres. I tillegg til å behandle enkeltsaker, har kvalitetsutvalget også til oppgave å se til at det utarbeides et internkontrollsystem og at meldinger brukes med henblikk på forebyggende og korrigerende tiltak. Tilsynet viste at tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalget ikke når frem til alle som kunne ha nytte av dette.
Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for en merknad: Sykehuset bør vurdere hvordan avviksmeldinger i større grad kan bli analysert og anvendt i forebyggende hensikt. I den forbindelse bør sykehuset også vurdere hvilke tiltak som i best mulig grad sikrer tilbakemelding om resultatet av avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget.

Dato: 12.01.2001

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for en merknad. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ved tilsynet ble funnet å være i samsvar med myndighetskravene. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områdene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift)
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial

• Oslo kommune Aker sykehus Årsberetning 1999
• Basisdokument: "Kvalitetssystemet for Aker sykehus" (Organisasjonskart s.14)
• Instruks for etatsjefer i Oslo kommune
• Funksjonsbeskrivelse for klinikkledelsen i medisinsk klinikk, vedtatt 12.12.1995
• Funksjonsbeskrivelse for etatsledelsen ved Gaustad sykehus
• Stillingsinstrukser for hhv. sjeflege, sjefsykepleier, utviklingsjef, økonomisjef og personalsjef ved Gaustad sykehus
• Stillingsbeskrivelser i Divisjon psykiatri, for hhv. oversykepleier og avdelingsoverlege
• Mandat for kvalitetsutvalget ved Aker sykehus
• Kvalitetsutvalgets sammensetning fra september år 2000 – personlig oppnevning
• Kvalitetsutvalgets sammensetning høsten 2000
• Retningslinjer for håndbøker ved Aker sykehus
• Veiledende mandat for kvalitetsråd i klinikker/divisjoner
• Retningslinjer for melding til kvalitetsutvalget, Helsetilsynets rundskriv IK-2453, interne meldeskjemaer, rutiner for skriftlig 1) behandling av meldinger om utilsiktede hendelser med pasienter 2) klagebehandling av saker og 3) behandling av erstatningskrav, sendt direktøren
• Diverse oversikter; 1) meldinger registrert i 2000 2) NPE-saker under behandling i 2000 3) melding om skade, uhell og nestenuhell 1. halvår 2000 ved Medisinsk klinikk og 4) situasjonsrapporter, meldinger om uhell og nestenulykker, kirurgisk klinikk, Aker sykehus – våren 2000
• Rapporter fra interne tilsyn, utført i 1998/1999 ved kirurgisk klinikk, gynekologisk sengepost, medisinsk klinikk og Klinikk for psykiatri (Divisjon for psykiatri)
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget i år 2000
• Årsmelding for kvalitetsutvalget ved Aker sykehus
• Kvalitetsarbeid i Aker sykehus – Pasienten først!
• Overvåking av sykehusinfeksjoner på Aker sykehus

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.09.2000

Åpningsmøte ble avholdt 28.11.2000, kl. 09:00 – 09:20

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 28.11.2000, kl. 15:30 – 16:00

Sykehusets kvalitetsutvalg, jf lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18b

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader.

Område 2:

Sykehusets avviksbehandling, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18a

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader.

Område 3:

Oppfølging av avviksmeldinger som registreres og som blir meldt, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, §3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Sykehuset bør vurdere hvordan avviksmeldinger i større grad kan bli innhentet, analysert og anvendt i forebyggende hensikt. I den forbindelse bør sykehuset også vurdere hvilke tiltak som i best mulig grad sikrer tilbakemelding om resultatet av avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Oslo deltok:
ass. fylkeslege/revisjonsleder Magnar Kleppe
ass. fylkeslege/revisor Jørgen Rygh
seniorrådgiver/revisor Marianne Tinnå
rådgiver/revisor Kirsti E. Riddervold

Fra Statens helsetilsyn deltok:
rådgiver/observatør Tove Farstad

Stikkprøver viste at kardex var oppdatert, men kan forbedres noe.