INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

På en post var det kun en dusj for 25 beboere. Dette er åpenbart for lite til å sikre beboernes hygiene på et tilfredsstillende nivå. Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

I tillegg til 1 avvik kommer 3 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å bemerke.

Oslo, den 18. januar 2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sykehjemspostene ved Kampen bo- og omsorgssenter i perioden 29. november og 2. desember 1999. Tilsynet ble gjennomført i henhold til fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 1999.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der til-synsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

- Internkontroll

- Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Intervjuer og verifikasjoner:
7 personer ble deretter intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap og medisinkardex .
I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 2. desember 1999 der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.
I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Avdeling 2 har en dusj til disposisjon for 25 beboere. Det ble opplyst at alle får tilbud om dusj hver 14. dag, dessuten kan enkelte få dusje oftere når de selv ber om det eller når personalet finner at det er behov for det. Ved siden av knapp bemanning er det mangelen på dusjrom som gjør at det ikke er mulig å tilby oftere dusjing for flere av beboerne. Det ble opplyst at det er mange inkontinente beboere og at sykehjemmet sliter med infeksjoner. Det er ofte flere beboere som har trykksår, enkelte av disse har fått trykksår ved sykehjemmet.

Et flislagt rom som tidligere var bad blir nå benyttet til personell -"garderobe" og til å oppbevare tomflasker og annet rot. Rommet er nå uten bad-/dusj, fliser har falt av veggen og det var en stram lukt i rommet.

Merknader:

Regelmessig vask av kroppen og håret vil for de fleste mennesker knyttes til opplevelsen av velvære. Hvor ofte dette skal skje er selvsagt et spørsmål om skjønn. Først og fremst bør det være pasientens autonomi - hvor ofte den enkelte ønsker å bade/dusje - som bør veie tungt. Det forutsetter at vedkommende blir spurt og at det er et reellt tilbud.

Mange av pasientene vil være ute av stand til å selv ivareta sin hygiene, er inkontinente, svake og utsatte for infeksjoner, liggesår med mer. I dette perspektivet er skikkelig vask av hele kroppen, regelmessig og i spesielle situasjoner, helt avgjørende for å kunne gi et forsvarlig pleie og omsorgstilbud.

Både av hensyn til velvære og hygiene er regelmessig kroppsvask/dusj viktig. Det bør derfor være et adekvat tilbud om dusjing for alle, dette forutsetter at det er materielle ressurser. Hvor mange dusjer dette krever pr. pasient er selvsagt et skjønnsspørsmål og avhenger av hvorledes pleien er organisert. 1 dusj pr. 25 pasienter er åpenbart for lite.

Fylkeslegen ber om en tilbakemelding i saken innen 1. mars 2000.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen år 2000. Et internkontrollsystem omfatter også prosedyrer for å sikre dekning av grunnleggende behov i pleie- og omsorgstjenesten (jf. kvalitetsforskriften).

Merknad 2:
Det ble registret at avdelingssykepleiere tar med nøkler til medisinskap hjem.

Kommentarer:

Fylkeslegen mener sykehjemmet bør vurdere om det er hensiktsmessig at personale tar med nøkler til medisinskapet hjem.

Merknad 3:
Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

De som ble spurt om legetjenesten, gav uttrykk for stor tilfredshet.

Bemanningsproblemene når det gjelder pleiepersonell ved Kampen bo- og omsorgssenter har siden i sommer vært stor.

2. avdeling hadde den 29. november 1999 belagt 22 av 25 plasser. Av disse trenger:

• alle hjelp til stell
• 10 hjelp til toalett
• alle trenger noe bistand ved måltidene - 4 må mates
• 7 er rullestolbrukere
• 7 kan gå med støtte, 4 kan forflytte seg under tilsyn

For å ivareta 22 sterkt hjelpetrengende personer denne kvelden var det:

• 2 pleieassistenter fra kl. 15-22 (en av disse var ekstravakt)
• 1 hjelpepleier (ekstravakt) fra kl. 16-20.
• 1 pleieassistent (ekstravakt) fra 16-21

I tillegg kommer 2 sykepleiere med ansvar for hele sykehjemmet (ansvar for 2 sykehjemsavdelinger hver)

Stillingsdekning for sykepleiere og hjelpepleiere ved 2. avdeling:

• avdelingssykepleierstillingen dekket med 80 % (full stilling fra nyttår),
• 2 sykepleierstillinger ledige (en av disse er besatt fra 1. februar 2000).
• 5 av 9 hjelpepleierstillinger besatt av personer med hjelpepleierutdanning, 4 med pleiemedhjelpere
• Nattjenesten dekkes av 2 hjelpepleiere
• Sykefravær for sykehjemmet har i 1999 ligget på ca 18%.

Kommentarer:

Den store mangelen på sykepleiere og hjelpepleiere ved Kampen bo- og omsorgssenter er bekymringsfull. Med så stor andel ufaglærte vikarer og vakter, stort sykefravær og stor turnover vil det være stort behov for opplæring og oppfølging i det daglige arbeidet. Med det knappe antallet fagutdannede som sykehjemmet disponerer, vil dette vanskelig kunne la seg gjennomføre på en tilfredsstillende måte. Spesielt synes opplæringen av nyansatte å være mangelfull i praksis. Mangelen på personell gjør dessuten at det er problematisk å avse tid for å delta på kurs.

Grunnleggende behov blir angivelig for det meste ivaretatt på en rimelig god måte, men ikke alle får individuell hjelp i forbindelse med behov for toalettbesøk og dusj. Det er mindre tid enn ønsket under måltidene og spesielt på de store avdelingene fører dette til at måltidene ikke får den ro ansatte ser at det er behov for. Den psykososiale kontakten opplyses å være mangelfull.

Bydelsadministrasjonen/Kirkens Bymisjon må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er Kirkens Bymisjons/bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenesten kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Fylkeselgen ber om en tilbakemelding om utviklingen i bemanningen ved Kampen bo- og omsorgssenter innen 1. mars 2000.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om kommunehelsetjenesten
3. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at beboernes behov dekkes.

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Det bør foreligge vedtak og retningslinjer for utdeling av legemidler.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten må overholdes.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)