INNHOLD

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Stikkprøver av søknader viste at avslag på søknad om sykehjemsplass ikke var faglig begrunnet. Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 24 og 25.

Stikkprøver av pasientjournaler viste at manglende rutiner for journalføring fører til at journaler er mangelfullt ført. Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

I tillegg til 4 avvik kommer 2 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den 30. november 1998

Sykehjemmet har hatt store bemanningsproblemer med mye vakanser, stort sykefravær og mange vikarer. Det har vært vanskelig å rekruttere såvel sykepleiere som hjelpepleiere. Problemene var størst høsten 1997, men er også betydelige pr. i dag.

Oppsal sykehjem har i samarbeid med Ryen alders- og sykehjem og senter for gerontologi startet et prosjekt om endringer av rutiner i sykehjem.

Hjemmetjenesten er delt i 2, Skøyenåsen- og Oppsal distrikt. Det er pr. i dag ingen større rekruteringsvansker, men det er etterhvert blitt for få stillinger i forhold til et stadig økende behov.

Bydelen forventer stor økning i antall eldste eldre i årene som kommer.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekning av grunnleggende behov

(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)

Det ble avholdt åpningsmøte den 24. august, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

11 personer ble deretter intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendt materiale
• Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinkardex
• Gjennomgang av søknader om sykehjemsplass og hjemmesykepleie
• Gjennomgang av siste referat fra inntaksteamets møter
• Gjennomgang av turnuslister

I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Det ble avholdt sluttmøte den 27. august der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.

I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4

Det finnes ikke skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet, og det foreligger ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/bydelens sentraladministrasjon.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og

internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen år 2000.

Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at det er utarbeidet prosedyrer/ retningslinjer innen enkelte områder, f.eks. når det gjelder legemiddelhåndtering. Stikkprøver viste bla. at sykepleiekardex ble brukt til å kvalitetssikre tjenesten i sykehjemmet. Her foreligger imidlertid et forbedringspotensiale ved at vurderinger av beboernes egne ressurser og behov registreres mer utførlig.

Intervjuer og verifikasjoner viste at det ikke finnes planer for utarbeidelse av internkontrollsystem.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Innen 1. februar 1999 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet, evt. hvilke planer som foreligger.

Det ble opplyst at det i løpet av 1998 har vært 3 avslag på søknad om sykehjemsplass. Det framgikk av avslagene at inntaksteamet mente søkers behov for hjelp lå på et lavere omsorgsnivå enn sykehjem. Det ble gitt tilbud om andre tjenester, men det forelå ingen faglig begrunnelse for vurderingen. For personer som var godkjent for sykehjemsplass, men som var satt på venteliste inntil plass ble ledig, inneholdt vedtaket ingen faglig vurdering av behov for tjenester for å sikre nødvendig helsetjenester i ventetiden.

Avvik fra:

• Kommunehelsetjenestelovens §§ 2-1, 2-4 og forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Kommentarer:

I all saksbehandling som omfatter søknad om tjenesteyting opplyses om klageadgang slik den er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4. Dette ble bekreftet gjennom verifikasjoner.

Det ble benyttet søknadsskjemaer.

Det ble opplyst av de vi intervjuet innen hjemmetjenesten at hjelpepersonell tar kontakt med ledende personale når de blir kjent med/får henvendelser om behov for sykehjemsplass eller andre tjenester, evt. forandringer i tjenestebehov. Sykepleiere og administrativt personale oppfatter enhver søknad eller andre henvendelser fra pasienter, pårørende og annet personale, som søknader. Dette fører til at alle henvendelser saksbehandles. Det ble opplyst at henvendelser til hjemmesykepleien umiddelbart blir vurdert og tiltak iverksatt etter behov. Av dokumentene framgår helsepersonalets vurderinger av behovene mens søkers egne ønsker ikke framgår. Dette bør framkomme i den grad det er mulig.

Etter at nødvendig dokumentasjon er innhentet overskrider inntaksteamets saksbehandlingstid for sykehjemssøknader vanligvis ikke 2 uker.

Personer som søker om sykehjemsplass i bydel Østensjø blir vanligvis godkjent og satt på venteliste for plass. Personer venter på plass i annen institusjon eller i hjemmet.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 forutsetter en konkret , individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (medisinsk og sykepleiefaglig).

For å imøtekomme lovens krav om saksbehandling må det etableres rutiner slik at vedtak om avslag på søknad/ evt. at en person settes på venteliste, må inneholde en faglig begrunnelse for vedtaket. Forsvarligheten av at annet tilbud gis i påvente av sykehjemsplass må framkomme. Likeledes må det framkomme hvilket tilbud som søker gis i ventetiden.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding, med en plan for innføring av et interkontrollsystem som sikrer at denne type søknader behandles i samsvar med gjeldende regelverk, innen 1. januar 1999.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Pleieplaner benyttes på sykehjemspostene, men i hvilken grad kvalitetsforskriftens krav til tjenesten er implementert på virksomhetsnivå, er vanskelig å vurdere.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viser at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke er kjent av alle ansatte. Det er planlagt avholdt et seminar om emnet i løpet av høsten 1998.

Innen 1. februar 1999 ber fylkeslegen om en orientering om arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Stikkprøver av pasientjournalene viste at status ved innleggelse og utskrivning tildels er manglefullt ført eller mangler. Innleggelsesstatus er i tillegg tildels tatt forholdsvis lenge etter innleggelsen.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2c, jf. lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3.

Kommentarer:

Bydelen mangler rutiner som sikrer at pasientjournaler føres i samsvar med forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient (konf. anmerkning 1).

Innen 1. januar 1999 ber fylkeslegen om en orientering om hvilke tiltak som er igangsatt for å sikre at journalføringen utføres forskriftsmessig.

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler viste at det var gjennomført årlig statusnedtegnelser av beboerne som var innlagt ved sykehjemmet. Innkomstnotater var tildels ufullstendige og skrevet nokså lenge etter at pasienten var innlagt. Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte pasientjournaler for korttidspasienter, som var utskrevet fra sykehjemmet, viste at det ikke var gjort utskrivningsnotater. To av journalene manglet innkomstnotater og i 3 av journalene var det ikke gjort noen notater. Derved er det ikke dokumentert at sykehjemsbeboerne får forskriftsmessige legeundersøkelser. Intervjuer og samtaler tydet imidlertid på at legetjenesten ved Oppsal sykehjem gir beboerne nødvendig medisinske undersøkelser, behandling og oppfølging og at oppfølging av legens forordninger gjennomføres tilfredsstillende. Det var enighet om at legens tid ved sykehjemmet var god eller ihvertfall tilfredsstillende.

Når det gjelder hjemmesykepleien benytter pasientene sin egen lege. De som ble intervjuet gav uttrykk for at de ansatte bestrebet seg på å sørge for at pasientene fikk nødvendig oppfølging av lege.

Ved Oppsal sykehjem har det vært store bemanningsproblemer. Spesielt store problemer var det høsten 1997. Et eksempel på dagens situasjon framgår av bemanningsoversikten for uke 30 (tilfeldig valgt). Av 16 personer på vakt pr. døgn på hverdager var fra 6 til 12 vikarer. På lørdag og søndag var 10 av 13 vikarer. De fleste vikarer er ufaglærte. Sykehjemmet har siden 15. desember 1997 hatt inntaksstopp. Pr. i dag holdes 15 av 147 senger ledige på grunn av bemanningsproblemer.

Både sykehjemmet og hjemmesykepleien har, med store variasjoner fra post til post og fra sone til sone og fra tid til tid hatt stort sykefravær i 1997 og hittil i år, (i siste kvartal i 1997 var sykefraværet over 27% i en av enhetene.)

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter. Fylkeslegen er bekymret over mangelen på kvalifisert personale i sykehjemmet og tildels stort sykefravær både i sykehjemmet og i hjemmesykepleien og ber om å bli orientert om utviklingen i bemanningssituasjonen i bydelen innen 1. januar 1999.

Anmerkning 2

Bydelen mangler sykehjemsplasser for personer som enten blir liggende og opptar plass i sykehus for lenge eller de er hjemmeboende med stort behov for hjemmetjenester. Det ble gitt uttrykk for at kapasitetsproblemer i sykehus og i hjemmesykepleien og mangel på sykehjemsplasser gjør at samarbeidet kan bli problematisk i vurderingen av hvor pleie- og omsorgstrengende personer skal få sine behov dekket.

Kommentarer:

Antall sykehjemsplasser bydelen kan disponere og styrkning av hjemmesykepleien i bydelen bør vurderes styrket raskest mulig.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Forvaltningsloven
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
3. Lov om kommunehelsetjenesten
4. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
    Stillingsbeskrivelse for oversykepleier, nattavdelingssykepleier,
    vernepleiekonsulent, off.godkjent hjelpepleier
    Organisasjonskart for Oppsal sykehjem
    Målsetting for Oppsal sykehjem
    Årsmelding fra bydelsutvalget til bystyret for 1997 bydel Østensjø
    Handlingsplan for 1998 for Oppsal sykehjem
    Endring av rutiner i sykehjem, et samarbeidsprosjekt mellom Oppsal sykehjem, Ryen alders- og sykehjem og Senter for gerontologi
    Retningslinjer vedrørende legemiddelhåndteringsrutiner ved Oppsal sykehjem
    Standard for primærkontakter og primærgrupper
    Velkommen som nyansatt ved Oppsal sykehjem
    Rutiner for søknader: Sykehjem
    Rutiner for søknader: Hjemmesykepleie

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Kommunen/bydelen må ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Krav som stilles:

Søknaden skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold (fvl. § 11a).

Khtl § 2-1 forutsetter en individuell behandling av søknaden og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk). Begrunnelsen må være så omfattende at søkeren og evt. klageinstansen kan få klare holdepunkter for at avgjørelsen er fattet på et faglig grunnlag. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil ikke være holdbar.

Det å utsette en sak eller sette søkeren på venteliste blir normalt å regne som avslag (khtl § 2-4).

Vedtaket skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket må være konkretisert, dvs. klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket (fvl. §§ 23 og 24.)

Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns omsorg dersom behovet er tilstede.

Det stilles krav om underretning av vedtaket til den som er part (fv.l. § 27)

Dersom søkeren ikke har fått innvilget sin søknad fullt ut skal det opplyses om klagerett.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.