INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Det ble ikke påpekt avvik eller merknader innen de reviderte områdene.

Dato: 21. desember 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Det Norske Radiumhospital tirsdag 30. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Det Norske Radiumhospital er et statlig sykehus med ca. 400 senger. Sykehuset behandler først og fremst kreftpasienter fra helseregion sør og øst. For Oslos beboere har sykehuset ansvar for kreftformer innen gynekologi, og ben- og bløtdelskreft. Sykehuset behandler også pasienter fra hele landet og utlandet for enkelte sjeldne kreftformer.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Resultatrapport til SHD for året 1999
• Årsrapport for 1998 og 1999 for DNRs skadeutvalg
• Årsrapport for 1999 – Kvalitetsutvalget for stråleterapifunksjonen
• Referat fra kvalitetsutvalgets 5 siste møter
• Referat fra pasientskadeutvalgets 7 siste møter
• Revisjonsrapport fra farmasøytisk tilsyn ved gynekologisk avdeling, DNR, våren 2000
• Rapport etter revisjon av "Bokføring av narkotikabehandlingen" på alle poster ved DNR
• Internkontrollen, dokumentliste, titler
• Enkeltdokumenter
  Dok. nr. 1.1.6.01 Organisasjon for internkontroll ved DNR
  Dok. nr. 1.1.6.02 Kvalitetssikring og internkontroll, elektronisk kvalitetshåndbok (EK)
  Dok. nr. 1.1.6.04 Slik finner du frem i kvalitetssystemet
  Dok. nr. 1.1.6.05 Kvalitetssystemet, ansvar og fullmakter
  Dok. nr. 1.1.6.06 Kvalitetssystemet, adganger
  Dok. nr. 1.1.6.07 Opprettelse, utarbeidelse, endring og godkjenning av dokumenter
  Dok. nr. 1.1.6.08 Distribusjon av EK-dokumenter
  Dok. nr. 1.1.6.09 Det tidligere papirbaserte kvalitetssystemet ved DNR
  Dok. nr. 1.1.11.16 Kvalitetsutvalget
  Dok. nr. 1.1.11.20 Pasientskadeutvalget
  Dok. nr. 1.2.22.01 Pasientskade, uhell, nestenuhell – melderutine
  Dok. nr. 2.PAT.0.6.05 Avviksbehandling – reviderte diagnoser
  Dok. nr. 2.AMFT.1.4.2.01 Kvalitetsutvalget for stråleterapifunksjonen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 5. september 2000
• Brev av 15. september 2000 fra Radiumhospitalet med bekreftelse av dato for tilsynet
• Brev av 5. oktober 2000 fra Radiumhospitalet, oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 17. oktober 2000 fra Fylkeslegen med program for tilsynet
• Brev av 18. oktober 2000 fra Radiumhospitalet, bekreftelse på endring av program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2000.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 30. oktober 2000 kl. 09:00 til 09:20.

Intervjuer
Ni personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt tirsdag 30. oktober 2000 kl. 15:30 til 15:45.

Det ble ikke påpekt avvik eller merknader innen de reviderte områdene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Magnar Kleppe, ass. fylkeslege
Sverre Olav Kristianslund, ass. fylkeslege
Ingvild Aubert, førstekonsulent

Observatør fra Statens helsetilsyn
Ingeborg Hagerup-Jenssen, rådgiver