INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Det forelå ingen plan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem i virksomheten. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 og fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Stikkprøver av pasientjournaler viste at journalføring for korttidspasienter er mangelfulle. Dette er et avvik fra forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2 C og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Hjelpepleiere er, før de har gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det, ved behov pålagt å dele ut medisiner fra dosett. Dette er avvik fra forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 punkt 3.

Vedtak for praktisering av ordningen med kontantytelser mangler. Det mangler også skriftlige retningslinjer for dette. Dette er et avvik fra forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 2-3, og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

I tillegg til 5 avvik kommer 3 forhold som fylkeslegen har funnet grunnlag for å anmerke.

Oslo, den

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sykehjemspostene ved Ryen eldreboliger i perioden 18. og 20. januar 1999. Tilsynet ble gjennomført i henhold til fylkeslegens plan for sykehjemstilsyn for 1999.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaringer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale

Ryen eldreboliger har tilsammen 52 beboerplasser. Sykehjemmet har 16 plasser for korttidspasienter, rehabilitering, 12 plasser for langtidsbeboere med somatiske lidelser og 24 plasser for senil demente. I tillegg er det tilknyttet trygdeboliger og et dagsenter for eldre. Dagsenteret holder åpent alle hverdager fra 09.00 til 14.30, 5 ettermiddager fra kl. 12.00 til 17.30, samt lørdager fra 12.00 til 14.00. Vi fikk opplyst at Ryen eldreboliger har et nært samarbeid med hjemmebaserte tjenester og andre institusjoner.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

- Internkontroll
- Dekning av grunnleggende behov
(For mer detaljert redegjørelse konf. vedlegg 2)


5. Gjennomføring

Åpningsmøte:
Det ble avholdt åpningsmøte den 18. januar, der det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:
7 personer ble deretter intervjuet.
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale

- Gjennomgang av pasientjournaler, sykepleiekardex/pleieplaner, medisinskap,

medisinkardex og kontantytelser.

I vedlegg 4 er det en liste over verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen og funn som ble gjort.

Sluttmøte
Det ble avholdt sluttmøte den 20. januar der man oppsummerte og presenterte resultater fra fylkeslegens tilsynsbesøk.

I vedlegg 3 er en oversikt over deltakerne i systemrevisjonen.

Det ble funnet 5 avvik og gjort 3 anmerkninger innenfor de områdene som revisjonen omfattet.

For nærmere informasjon av resultatene av verifikasjonene se vedlegg 4.

Avvik 1

Det finnes ikke skriftlige planer for utarbeidelse av internkontrollsystem for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes. Det foreligger ingen klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet, og det foreligger ingen dokumentasjon hvor det framgår at internkontrollen er forankret i kommunens/bydelens sentraladministrasjon.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for oppbygging av internkontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, foreligge innen utgangen av 1996. Det skal foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Intervjuer og verifikasjoner viste at det ikke finnes planer for utarbeidelse av internkontrollsystem.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Innen 1. juli 1999 ber fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet, evt. hvilke planer som foreligger.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Sykepleiekardex var ufullstendig og ikke oppdatert.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Intervjuer og samtaler med personalet viser at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ikke er kjent av alle ansatte.

Innen 1. juli 1999 ber fylkeslegen om en orientering om arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Stikkprøver av pasientjournalene viste at journalføring for korttidspasientene er mangelfulle og til dels mangler legenotater.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 2 C, jf. lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3 og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2.

Kommentarer:

Bydelen mangler rutiner som sikrer at pasientjournaler føres i samsvar med forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient. Stikkprøver viste at journalene for langtidsbeboerne er ryddige og ført i henhold til forskriften. Når det gjelder korttidsbeboerne, viser stikkprøver at innkomst- og utskrivningsnotater mangler. Sykehjemmets ansatte ser på pasientens primærlege som legeansvarlig for korttidspasienter. Dette legeansvaret er imidlertid ikke formalisert. Tilsynslegen tilser derfor vanligvis ikke korttidspasienter med mindre det skjer noe med pasienten som medfører behov for legetjeneste på sykehjemmet.

Forskrift om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient stiller samme krav til journalføring for korttids- og langtidspasienter. Dersom pasientens primærlege, etter pasientens ønske, skal ha det medisinske ansvar for pasienten under korttidsopphold på sykehjem må det gjøres en avtale om dette og dette må journalføres. Med mindre dette er gjort, er det sykehjemmets tilsynslege som har ansvar for pasienten i den tiden han/hun er innlagt ved sykehjemmet. Konf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 hvor det bla. står at "boformen skal ha tilknyttet en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling."

Innen 1. mai 1999 ber fylkeslegen om en orientering om hvilke tiltak som er igangsatt for å sikre at journalføringen utføres forskriftsmessig.

Hjelpepleiere er, før de har gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det, ved behov pålagt å dele ut medisiner fra dosett.

Avvik fra:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste.

Bemanningssituasjonen har medført at medisinutdeling har blitt foretatt av personer som ikke har formell kompetanse/godkjenning. Forholdet er verifisert gjennom samtale med flere personer.

Det opplyses i brev fra bydelen, datert 22. februar 1999, at hjelpepleiere som ikke har kurs i medikamentlære, vil bli sendt på kurs fortløpende for å få den nødvendige kunnskap om medikamenter slik at forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste overholdes.

Sykehjemmet mangler vedtak og skriftlige retningslinjer for ordningen med kontantytelser.

Avvik fra:

• Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 2-2 og 2-3 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Kommentarer:

Før sykehjemmets ledelse overtar disponering av en beboers midler, må det fattes et vedtak av sykehjemmets lege i samråd med beboerens nærmeste pårørende eller beboers verge og den som har det sykepleiefaglige ansvar for beboeren. Vedtaket fastslår at ledelsen for boformen skal disponere kontantytelser etter folketrygden for beboere som ikke selv er i stand til å disponere midler. Vedtaket skal være skriftlig, og det må føres inn i beboerens journal. Beboerens nærmeste pårørende, eventuelt verge/hjelpeverge, skal ha kopi av vedtaket.

I brev datert 22. februar 1999 opplyses at prosedyrer er under utarbeidelse. Kopi er vedlagt. Fylkeslegen kan ikke se at det er tatt med i prosedyrene at "beboerens nærmeste pårørende eller beboerens verge/hjelpeverge skal ha kopi av vedtaket."

Anmerkning 1

Bemanningen er avgjørende for kvaliteten i pleie og omsorgstjenesten. Personalet vi var i kontakt med viste engasjement, innsikt og gav uttrykk for fine holdninger til tjenesten.

Ved Ryen eldreboliger (sykehjemspostene) er det store bemanningsproblemer med stor turnover. På avd. for demente var sykefraværet 10 % i 1998, på de andre avdelingen var fraværet 15,9 % samme år. De som vi snakket med gav uttrykk for at arbeidssituasjonen var for belastende. Flere hadde enten sagt opp sin stilling eller ga uttrykk for at de kom til å gjøre det. Problemene ved sykehjemmet har ført til en stadig større andel ufaglærte, samtidig som stort sykefravær og utilstrekkelig og ustabil bemanning har ført til manglende opplæring av ufaglærte, lærlinger og nyansatte. Det ble til tross for dette opplyst at beboerne pr. i dag blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Fylkeslegen har ikke funnet forhold som tyder på noe annet.

I brev datert 17. februar 1999 fra administrasjonssjefen og brev datert 22. februar 1999 fra

PRO-sjef framkommer opplysninger om at det er nedsatt et prosjekt som skal vurdere ressursutnyttelsen ved Ryen eldreboliger i relasjon til brukernes reelle behov og arbeide med bemanning og organisering av arbeidsoppgaver. Et annet prosjekt har som mål å bedre rekrutteringen innen pleie- og omsorgsavdelingen.

Kommentarer:

Bydelsadministrasjonen må sørge for at bemanningen er i samsvar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er bydelsadministrasjonens/ Oslo kommunes ansvar at helsetjenestene kan ivareta kravene i lover og forskrifter.

Fylkeslegen ser med bekymring på den framtidige kontinuitet i tjenesten og faren for økende mangel på fagfolk og ber om å bli orientert om utviklingen i bemanningssituasjonen ved sykehjemmet innen 1. juni 1999.

Det foreligger ingen prosedyrer for munnstell/munnhygiene og det er ingen systematisk opplæring. Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for å evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet tannlegen ved Høyenhall skole. Det fungerer tilfredsstillende.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tannpleier trekkes inn i undervisning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munnstell og at det etableres kontakt med tannhelsetjenesten med tanke på forebyggende tiltak.

Lov om helsetjenesten i kommunene bestemmer i § 6-1:

Intervju og samtaler viser at sykehjemmets kursopplegg ikke dekker behovet, muligens først og fremst fordi personalet i for stor grad ikke deltar i den undervisning som arrangeres pga av bemanningssituasjonen.

Kommentarer:

Internkontrollsystemet bør inneholde en rullerende opplæringsplan. Opplæringsprogrammet skal omfatte så vel ansatte med som uten fagutdanning. Det innebærer at ufaglærte må få en opplæring som tilfredsstiller kravene til enklere pleieoppgaver, hvilket innebærer at de er kjent med hjelpetrengendes grunnleggende behov fysisk-, psykisk- og sosialt.

Vedlegg 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Nedenfor er listet opp dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om kommunehelsetjenesten
3. Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
6. Lov om tannhelsetjeneste
7. Lov om leger
8. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
9. Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.
10. Virksomhetens egen dokumentasjon (dokumenter som er benyttet).
    - Organisasjonskart for Ryen eldreboliger
    - Årsmelding 1996 for Ryen eldreboliger
    - Retningslinjer for rekvirering, ordinering, håndtering og utdeling av legemidler
    - Utdrag fra årsmelding fra Bydelsutvalget til Bystyret 1997
    - Plan for internundervisning 1998
    - Rutiner for dødsfall

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Internkontrollsystemer:

Fylkeslegen forventet at det skulle eksistere en skriftlig plan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Planen skulle inneholdt en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene krever at kommunen utarbeider skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften trådte i kraft 1. mai 1997. Fylkeslegen forventet at det minimum forelå planer for implementeringen av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå, som inneholdt en fremdriftsplan eller oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Som en del av internkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer for journalføring som sikrer at forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient overholdes.

Som en del av intenkontrollsystemet bør det finnes prosedyrer som sikrer ivaretakelse av forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Med utgangspunkt i lov om tannhelsetjeneste, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det være utarbeidet prosedyrer som sikrer at boernes behov dekkes.

Med utgangspunkt i lov om kommunehelsetjenesten og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten bør det etableres undervisnings- og opplæringsplan for sykehjemmets ansatte.

For at pleie, omsorg, tilsyn og behandling av sykehjemsbeboerne skal være i samsvar med myndighetskravene, bl.a. forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må bemanningen være adekvat. Dessuten må det være klare ansvarsforhold og etablert hensiktsmessige samarbeidsrutiner som hindrer kommunikasjonssvikt.

Det bør foreligge vedtak og retningslinjer for utdeling av legemidler.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten må overholdes.

Fylkeslegen tilsynsteam besto av:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Erik Enger, lege
Undi Flock, førstekonsulent (jurist/tannlege)
Observatør:
Monica Larsen Donovan, konsulent

• Gjennomgang av tilsendt materiale

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det forelå planer for utarbeidelse av internkontrollsystemer for å sikre at helsetjenestelovgivningen overholdes.

Det ble ikke funnet dokumenter som tydet på at det var utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt grunnleggende behov.

• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for korttidspasienter, 3 av disse var utskrevet fra sykehjemmet.

Journalene inneholdt ingen notater.

• Gjennomgang av 5 pasientjournaler for langtidsbeboere.

Journalene viste at årlige statusnedtegnelser var gjort. Journalene var ryddige og oversiktlige.

• Gjennomgang av sykepleieplaner/-kardex på post 1.

Sykepleieplanene/-kardex var mangelfulle og ikke oppdatert.

• Det ble funnet at ledelsen for boformen disponerer kontantytelser etter folketrygden for en person.

Det var ikke gjort vedtak i saken