INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering jf. pasientrettighetslovens § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetslovens § 2-4

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant under revisjonen at medisinsk poliklinikk ved Lovisenberg Diakonale sykehus ivaretar pasientenes rettigheter på en god måte. Det ble påpekt 1 avvik innen de reviderte områdene.

Avvik 1

• Det fremgår ikke av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Dato: 20.11.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved generell indremedisinsk poliklinikk, Lovisenberg Diakonale sykehus HF 23. september 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo gjennomfører i inneværende år

Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lovisenberg Diakonale sykehus er et sektorsykehus for ca. 82.000 innbyggere i tre bydeler samt Nittedal kommune. Sykehuset er et aksjeselskap med ideelt formål og har ca 1092 årsverk med 268 sengeplasser.

Medisinsk poliklinikk består av enheter innen diabetes, lunge, hjerte, gastroenterologi og medisinsk undersøkelse. Poliklinikken server både inneliggende og polikliniske pasienter.

Sykehuset vurderer søknadene raskt, og ventetid er ifølge sykehuset fra 3-12 uker på de ulike områdene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for sykehuset og klinikk for medisin
• Sykehusets verdigrunnlag, hovedmål og strategisk plan – kortversjon
• Oversikt over poliklinikkens personell, funksjonsbeskrivelser og arbeidsbeskrivelser
• Innholdsfortegnelse over virksomhetens internkontroll/kvalitetssystem
• Aktuelle prosedyrer/rutiner som omhandler de forhold tilsynet er avgrenset til
• Statistikk for ventetid ved medisinsk poliklinikk
• Årsmelding
• Innkallingsbrev og standardinformasjon til pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo:

• Brev av 23.06.2003 fra Helsetilsynet i Oslo med varsel om tilsyn
• Brev av 14.08.2003 fra Lovisenberg Diakonale sykehus vedlagt diverse dokumentasjon
• Brev av 05.09.2003 fra Helsetilsynet i Oslo med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.06.2003

Åpningsmøte ble avholdt 23.09.2003

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) behandlet ved poliklinikken fra og med 5. mai 2003
• Gjennomgang av 15 nyhenvisninger som har fått time ved poliklinikken de nærmeste dagene
• Venteliste ved ulike områder på Medisinsk poliklinikk

Sluttmøte ble avholdt 23.09.2003

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Avvik 1

Det fremgår ikke av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om ventelisteregistrering §3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Legen som vurderer henvisningen tar ikke stilling til om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.
• Sekretær/andre som registrerer henvisninger i det pasientadministrative systemet legger ikke inn opplysninger om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp., jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens Helsetilsyn deltok:

Seniorrådgiver Magnar Kleppe, revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

Seniorrådgiver Håkon Toft, revisor

Seniorrådgiver Sigmund Eliassen, revisor

Fra Helsetilsynet i Oslo deltok:

Rådgiver Karin Steen, revisor

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:

Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, observatør