INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt ved tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering jf. pasientrettighetslovens § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetslovens § 2-4

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant under revisjonen at indremedisinsk poliklinikk ved Diakonhjemmet sykehus ivaretar pasientenes rettigheter på en god måte. Det ble påpekt 2 avvik innen de reviderte områdene.

Avvik 1

• Det fremgår ikke av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:

• Henvisende lege får ikke tilbakemelding om hvordan problemer blir tatt hånd om.

Dato: 20.11.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved generell indremedisinsk poliklinikk Diakonhjemmet sykehus 22.09.2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Diakonhjemmet sykehus er et AS eid av stiftelsen Det norske Diakonhjem.

Fra 01.01.2002 overtok Staten ansvaret for de offentlige sykehusene. Det er fra samme dato inngått avtale mellom Diakonhjemmet sykehus AS og helse Øst RHF om aktivitet og budsjett.

Sykehuset er et lokalsykehus i generell kirurgi, indremedisin og psykiatri. Sykehuset driver også en utstrakt poliklinisk virksomhet.

I årsrapport fra medisinsk poliklinikk 2002 opplyses det at det var 9030 polikliniske konsultasjoner. Poliklinikken vurderer søknadene raskt, og pasientene får vanligvis time etter ca 4-5 uker. På enkelte områder er ventetiden opptil 3 mnd.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart/beskrivelse av helseforetakets og poliklinikkens administrative og faglige oppbygging
• Virksomhetens målsetting
• Arbeidsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for poliklinikkens personell, navneoversikt spesifisert på stillingsbrøk og funksjon
• Innholdsfortegnelse over virksomhetens internkontrollsystem og oversikt over kvalitetssystemet, samt oversikt over alle pasientrelaterte prosedyrer på sykehusnivå og ved medisinsk avdeling som medisinsk poliklinikk sorterer under
• Aktuelle prosedyrer/rutiner og instrukser som omhandler de forhold tilsynet er avgrenset til.
• Statistikk for ventetid ved poliklinikken de tre siste årene
• Årsmelding
• Standard informasjon til pasienter
• Skjema til bruk ved vurdering av søknad til behandling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo:

• Brev av 23.06.2003 fra Helsetilsynet i Oslo med varsel om tilsyn.
• Brev av 15.08.2003 fra Diakonhjemmet sykehus vedlagt diverse dokumentasjon
• Brev av 05.09.2003 fra Helsetilsynet i Oslo med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.06.2003

Åpningsmøte ble avholdt 22.09.2003

Intervjuer : 5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) behandlet ved poliklinikken fra og med 5. mai 2003
• Gjennomgang av 15 nyhenvisninger som har fått time ved poliklinikken de nærmeste dagene
• Oversikt over avviste søknader ved poliklinikken i første halvår 2003
• Venteliste ved medisinsk poliklinikk pr. 01.09.2003

Sluttmøte ble avholdt 22.09.2003

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Avvik 1

Det fremgår ikke av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om ventelisteregistrering §3:

Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

Henvisninger registreres på mottaksdato. Mottaksdato er den dag henvisningen er mottatt av institusjonen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Legen som vurderer henvisningen tar ikke stilling til om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.
• Sekretær/andre som registrerer henvisninger i det pasientadministrative systemet legger ikke inn opplysninger om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2

Henvisende lege gis ikke tilbakemelding om hvordan problemer blir tatt hånd om.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-2 med merknader.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og pasientens primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuer ble det opplyst at henvisende lege ikke får tilbakemelding fra poliklinikken etter vurdering av henvisningen. Denne praksis ble bekreftet på sluttmøtet.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp., jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens Helsetilsyn deltok:

Seniorrådgiver Magnar Kleppe, revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

Seniorrådgiver Sigmund Eliassen, revisor

Seniorrådgiver Håkon Toft, revisor

Fra Helsetilsynet i Oslo deltok:

Rådgiver Karin Steen, revisor

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:

Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, observatør