INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering jf. pasientrettighetslovens § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetslovens § 2-4

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant under revisjonen at hjertemedisinsk poliklinikk ved Aker Universitetssykehus ivaretar pasientenes rettigheter på en god måte. Det ble påpekt 1 avvik innen de reviderte områdene.

Avvik 1

• Henvisende lege får ikke tilbakemelding om hvordan problemer blir tatt hånd om.

Dato: 20.11.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjertemedisinsk poliklinikk Aker universitetssykehus HF 25. september 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo gjennomfører i inneværende år

Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Aker universitetssykehus HF er lokalsykehus for Aker sektor med ca 135 000 innbyggere i 7 bydeler. Sykehuset har også regionsykehusfunksjoner i Helseregion Øst. Foruten hjertemedisinsk poliklinikk har sykehuset også 6 andre medisinske poliklinikker.

Det siste året har ventetiden for pasienter i hastekategori 3 vært 6-8 uker og for pasienter i hastekategori 4, 3-4 måneder. Pasienter i hastekategori 1 og 2 ble alle behandlet innen 2-4 uker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for sykehuset, hjertepoliklinikken og organisering av legetjenesten ved hjertemedisinsk poliklinikk
• Personaloversikt ved poliklinikken
• Aktuelle prosedyrer/rutiner som omhandler de forhold tilsynet er avgrenset til
• Redegjørelse for systemet med ventelisteføring og retningslinjer for prioritering av søknader
• Årsberetning fra 2002
• Innkallingsbrev og standardinformasjon til pasienter
• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
• Strategisk plan

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo:

• Brev av 23.06.2003 fra Helsetilsynet i Oslo med varsel om tilsyn
• Brev av 11.08.2003 fra Aker universitetssykehus vedlagt diverse dokumentasjon
• Brev av 05.09.2003 fra Helsetilsynet i Oslo med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.06.2003

Åpningsmøte ble avholdt 25.09.2003

Intervjuer: 5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) behandlet ved poliklinikken fra og med 5. mai 2003
• Gjennomgang av 15 nyhenvisninger som har fått time ved poliklinikken de nærmeste dagene
• Venteliste ved hjertemedisinsk poliklinikk pr 24.08.2003

Sluttmøte ble avholdt 25.09.2003

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Avvik 1

Henvisende lege gis ikke tilbakemelding om hvordan problemer blir tatt hånd om.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetslovens § 2-2 med merknader.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og pasientens primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuer ble det opplyst at henvisende lege ikke får tilbakemelding fra poliklinikken når pasienten får direkte tilbud om time etter vurdering (pasienter i sykehusets hastekategori 1 og 2). Denne praksis ble bekreftet på sluttmøtet.

Henvisende lege får alltid epikrise om funn og behandlingsråd eller beskjed hvis pasienten henvises annen behandlingsinstitusjon

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp., jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens Helsetilsyn deltok:

• Seniorrådgiver Magnar Kleppe, revisjonsleder
• Seniorrådgiver Ellen Thorbjørnsrud, observatør

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

• Seniorrådgiver Sigmund Eliassen, revisor

Fra Helsetilsynet i Oslo deltok:

• Rådgiver Karin Steen, revisor
• Fung. fylkeslege Helge Worren (sluttmøtet)