INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Internkontroll
• Opplæring av tjenesteutøvere
• Saksbehandling av søknader om tjenester

Det ble avdekket to avvik, i tillegg kommer to merknader.

Avvik 1

• Stillingsbeskrivelsen tillegger soneleder det faglige ansvar for sykepleietjenesten uten at det stilles krav om sykepleierutdanning, og i hjemmetjenesten er det tilsatt et utilstrekkelig antall med sykepleieutdanning. Dette fører til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad forebygges. Dette er avvik fra forskrift om internkontroll i sosial- og helselovgivningen § 4, lov om helseperso­nell § 16 (jf. § 4 om forsvarlighet), krav om forsvarlig virksomhet utledet av lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 tredje ledd, forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjenestse (hjemlet i kommunehelsetjenesteloven).

Avvik 2

• Internkontrollen er ikke tilstrekkelig implementert i organisasjonen. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten..

Merknader:

• Opplæringen er utilstrekkelig
• Det var ikke sendt foreløpig svar innen 1 måned i to av sakene (klagesak og søknad om sykehjemsplass), jf forvaltningsloven § 11a tredje ledd. Det fremgår ikke av vedtak som blir fattet/fornyet på bakgrunn av en muntlig henvendelse hva som ligger til grunn for vedtaket.

Dato den 6. november 2003:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hellerud bydel, Tveita område i perioden 23.- 25. juni 2003. Tilsynsbesøket ble gjennomført i samarbeid med Sosial- og familieavdelingen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirk­somhet Helsetilsynet i Oslo gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

All helse- og sosialtjeneste i Hellerud bydel er delt i tre områder med en områdesjef som leder for det enkelte område. Områdets hjemmetjenester (hjemmesykepleie, hjemme­hjelp) ledes av en soneleder. Områdeleder er faglig ansvarlig for sykepleietjenesten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Strategisk plan for Hellerud bydel 1997 – 2004
• Brosjyren "Områdeorganisering – organisering på livsarenaer"
• Serviceerklæring for hjemmetjenestene i bydel Hellerud
• Oversikt over delegasjonsvedtak fattet av bydelsdirektøren i Bydel Hellerud.
• Opplæringsplan
• Oversikt over personell i hjemmetjenesten
• Stillingsbeskrivelser

  - Årsmelding for 2002 fra bydel Hellerud

• Håndbok for individrettet arbeid i bydel Hellerud
• Strategisk plan for Bydel Hellerud
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Rutinehåndbok Hjemmetjenestene i Bydel Hellerud (saksbehandling av søknader)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo:

• Revisjonsvarsel 14. mars 2003.

Det var vanskelig for bydelen å gjennomføre tilsynet på de planlage datoer og revisjonen ble flyttet fra mai til juni.

• Program for tilsynet 12. juni 2003.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. mars 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 23. juni 2003.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av 5 pasientjournaler.

Gjennomgang av 12 søknader/saker.

Gjennomgang av deler av internkontrollpermene.

Sluttmøte ble avholdt den 25. juni 2003.

5. Reviderte områder og funn

Område: Internkontroll

Avvik 1:

I henhold til stillingsbeskrivelse er sonelederne i hjemmetjenesten tillagt det faglige ansvar for sykepleietjenesten uten at det stilles krav om sykepleierutdanning. I tillegg kommer at det i hjemmetjenesten er et utilstrekkelig antall tilsatte personer med sykepleieutdanning. Dette fører til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad kan forebygges.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helselovgivningen § 4 hvor det bl.a. framkommer at "Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovginingen. Internkontroll innebærer at den/ de ansvarlige for virksomheten skal:" bl.a. "c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll."
• Lov om helseperso­nell § 16 hvor det står at "virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter" (jf. § 4 om forsvarlighet).
• Krav om forsvarlig virksomhet utledet av lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 tredje ledd, hvor det heter "Hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens Helsetilsyn gi pålegg om å rette på for­holdene."

I tillegg kommer at det i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste kreves det at "faglig leder for hjemmesykepleien skal være offentlig godkjent sykepleier."

Avviket er basert på følgende observasjoner og informasjon som kom fram under intervjuer/samtaler:

• Kunnskap Helsetilsynet i Oslo fikk om pasienters behov for omsorg, tilsyn, behandling og pleie tilsier at utfordringene er store, og at behovet for kompetent personale følgelig er stort. Pasientenes behov sammenholdt med et lavt antall sykepleiere eller ingen syke­pleiere på vakt, kan føre til et uforsvarlig stort ansvar for personer med for liten kompe­tanse for oppfølging av beboernes totale helsetilstand. Helsetilsynet i Oslo er opptatt av at dette bl.a. kan føre til svikt i observasjoner av virkning/bivirkning av medikamenter og registrering av smerter hos beboerne og raske tiltak når uforutsette ting skjer
• I helgene er det vanligvis en hjelpepleier og to ufaglærte, på ettermiddager er det vanlig­vis 1 hjelpepleier og 1 ufaglært. Det er ingen tilgang på sykepleiere for veiledning og bistand i vanskelige situasjoner, unntatt på formiddager på hverdager
• Det ble gitt uttrykk for lite trygghet i tjenesten med så få sykepleiere
• Stillingsbeskrivelsen for soneleder i hjemmetjenesten er faglig leder for sykepleietjenesten uten at det stilles krav om sykepleieutdanning. To av tre soneledere er hjelpepleiere.

Avvik 2

Internkontrollen er ikke tilstrekkelig implementert i organisasjonen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten..
• Avviket er basert på følgende observasjoner og informasjon som kom fram under intervjuer/samtaler:
• Den helhetlige tenkningen rundt internkontrollen som et system for å forebygge svikt er ikke i tilstrekkelig grad forstått
• Internkontrollen er ikke i tilstrekkelig grad forankret i ledelsen
• Internkontrollen er for dårlig implementert i organisasjonen
• Internkontrollen er for lite helhetlig og systematisk.

Kommentarer:

Bydelen har kommet langt i arbeidet med internkontroll og har et godt grunnlag for videre arbeid. Utfordringen videre vil være å arbeide med systematikken i internkontrollen, gjøre den kjent for alle i organisasjonen og etter hvert utvikle systematiske tiltak for internrevisjon.

Område: Opplæring av tjenesteutøvere

Merknad 1

Det ble gitt uttrykk for at opplæringen er utilstrekkelig, og det er til dels vanskelig å delta på kurs pga stor arbeidsbelastning. Tiden til å være nyansatt under opplæring er for knapp og tilgang til noen å spørre/diskutere med når problemer oppstår er utilstrekkelig. Veiledning, rådgiving og oppfølging er mangelfull delvis pga mangel på helsefaglig personell, først og fremst sykepleiere.

Område: Saksbehandling av søknader om tjenester

Merknad 2

Det var ikke sendt foreløpig svar innen 1 måned i to av sakene (klagesak og søknad om sykehjemsplass), jf forvaltningsloven § 11a tredje ledd. Det fremgår ikke av vedtak som blir fattet/fornyet på bakgrunn av en muntlig henvendelse hva som ligger til grunn for vedtaket.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpnings-møte	Intervju	Slutt-møte
Anne Langaard Jensen	Spes.kons.	Ja	Ja	Ja
Inger Seim	Områdesjef	Ja	Ja	Ja
Wenche Nebylien	Soneleder	Ja	Ja	Ja
Marit Holen	Sykepleiekonsulent, bestillerenheten	Ja	Ja	Ja
Siw Tone Engseth	Praktisk bistand konsulent, bestillerenheten	Ja	Ja	Ja
Rønnaug Andresen	Hjemmehjelp	Ja	Ja	Ja
Berit S. Wold	Hjelpepleier	Ja	Ja	Ja
Arne Rustviken	Hjemmehjelp	Ja	Ja	Ja
Kristin Kvalheim Olsen	Sykepleier	Ja	Ja	Ja
Heidi T. Kristiansen	Hjelpepleier	Ja		Ja
Margit Dalby	Koordinator			Ja
Øystein Olsen	Førstekonsulent, Tveita			Ja
Monica Farstad	Sykepleierkonsulent, bestillerenheten			Ja
Ingunn Skjønneberg	- " -			Ja
Elisabeth Johansen	Sykepleierstudent, vikar			Ja
Ann Vigdis S. Adra	Hjelpepleier/sykepleier- student			Ja
Berit Furre	Sykepleierkonsulent			Ja
Mona Jømne	Hjemmehjelp
Linn Bunæs	Omsorgsarbeider			Ja
Trine Amundsen	Hjemmehjelp			Ja

Fra Helsetilsynet i Oslo deltok:

• Helge Worren, fung.fylkeslege
• Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
• Veronica Jørgensen, førstekonsulent