INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne revisjonen har som formål å undersøke hvordan Narvik kommune sikrer beboere i omsorgsboliger og tilsvarende botilbud nødvendig helsetjeneste. Tilsynsbesøket er knyttet til hjemmetjenesten i distrikt Frydenlund sone 3 og tilsynet er særlig fokusert på tjenestetilbudet til personer i Alleen omsorgsboliger.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

•  Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie, praktisk bistand og   omsorgslønn
•  Dekking av grunnleggende behov hos brukere i hjemmesykepleien
•  Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten

For å få belyst samarbeidet mellom hjemmesykepleien og legetjenesten ble det utført et separat tilsyn med en fastlegepraksis i kommunen 09.09.03.

Tilsynet omfatter både tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven og er et samarbeid mellom tilsynsmyndighetene Helsetilsynet i Nordland og Sosial- og familieavdelingen ved Fylkesmannen i Nordland. Helsetilsynet i Nordland er ansvarlig for tilsyn etter helselovgivningen og Fylkesmannens Sosial- og familieavdeling er ansvarlig for tilsyn etter sosialtjenesteloven.

Det er gitt 2 avvik og 7 merknader på de områdene systemrevisjonen omfatter.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Narvik kommune, hjemmetjenesten i distrikt Frydenlund sone 3 i perioden 09.04.03-13.02.04. Tilsynet er særlig fokusert på tjenestetilbudet til personer i Alleen omsorgsboliger. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Per 1.januar 2003 hadde Narvik kommune totalt 18470 innbyggere. 1944 personer var i aldersgruppen 67-79 år, 766 personer var i aldersgruppen 80-89 år og 110 personer var 90 år og eldre. Andelen 80 år og eldre utgjorde 4,7 % av befolkningen ( 876 personer), gjennomsnittet for Nordland fylke var 4,9%.

Andel innbyggere 80 år og over som er beboere på institusjon er for Narvik kommune 15,1%, gjennomsnittet for Nordland er 16,5%. Andelen innbyggere 80år og over som mottar hjemmetjenester er for Narvik kommune 35,3%, gjennomsnittet for Nordland er 39,4% (KOSTRA 2002).

Ved Frydenlund distrikt er det ca. 180 årsverk, og distriktet inkluderer Narvik sykehjem med 95 beboere og hjemmetjenesten med totalt 280 brukere. Distriktet ledes av distriktsleder og har 7 avdelinger med hver sin avdelingsleder; 3 avdelinger på sykehjemmet, en for pu-tjenesten og tre i de ulike sonene i hjemmesykepleien.

Tilsynsbesøket er knyttet til hjemmetjenesten i distrikt Frydenlund sone 3, og tilsynet er særlig fokusert på tjenestetilbudet til personer i Alleen omsorgsboliger. Sone 3 består av omsorgsboligkomplekset Alleen og Kveldsol, med totalt 92 leiligheter. Sonen ledes av en avdelingsleder som har faglig, økonomisk og personal ansvar. Sonen har totalt 54 brukere og 26,3 stillinger. Hjemmesykepleien har 5,4 stillinger i turnus som betjener 36 brukere. Hjemmehjelp har 6,6 stillinger i turnus som betjener 33 brukere. PU har 8 brukere og 10,5 stillinger. I tillegg kommer et sæskilt pleieoppdrag med 4,8 stillinger i kommunal personlig assistent ordning.

I årsmelding for 2002 seksjon pleie og omsorg står det at året har vært preget av et udekket behov for institusjonsplasser og stort behov for tjenester i hjemmetjenesten. Interne rapporter og avviksmeldinger gir uttrykk for at de ansatte har et stort arbeidspress med til tider for mange oppgaver på sitt program. Personalet har over tid strukket seg langt for å nå alle oppgavene. Det er også mangel på hjemmehjelp, slik at hjemmesykepleien i perioder må bruke tid til hjemmehjelpsoppgaver, som de egentlig ikke har satt av tid til. Høyt sykefravær og mangel på vikarer er noe av grunnen til problemene.

Narvik kommune, helse-, omsorg- og sosialtjensten (HOS-tjenesten), har ikke ferdig sitt kvalitetssystem. Planen er å ha det ferdig, godkjent og implementert før jul 2003. Kommunen arbeider med et system etter Ringsaker-modellen. Den administrative permen er utformet og er til godkjenning. Prosedyrepermen er ikke laget, men sykehjemmenes er nettopp ferdig og arbeidsgruppa bruker denne som utgangspunkt for utarbeiding av hjemmetjenesten sin perm. Det arbeides med utvikling av standarder for hjemmetjenesten. Status for internkontroll på tilsynstidspunktet var mangelfullt. Prosedyrer framlagt i forbindelse med tilsynet besto av enkeltstående ark som ikke var datert, godkjent eller signert. Prosedyrene viste ikke til regelverk/myndighetskrav, og det framgikk ikke at det var noen sammenheng i kvalitetssystemet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for området for 2002. Her finnes organisasjonskart for hele helse-, sosial og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart for Frydenlund distrikt
• Beskrivelse av sone 3, som Alleen omsorgsbolig tilhører
• To rapporter som ble sendt fra distriktet i 2002 til HOS-sjefen
• Oversikt over ansatte og vakante stillinger
• Saksbehandlingsrutiner, her ligger det ved en mal for saksbehandling i profil, samt vedtaksmal med vedlegg
• Rutiner rundt medikamenthåndtering
• Kriterier for tildeling av omsorgs- og trygdeboliger
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder
• Registrerte avvik
• Kriterier for tildeling av hjemmehjelp
• 4 siste vedtak om hjemmehjelp ved Alleen omsorgsbolig
• 4 siste vedtak om omsorgslønn
• Tertialrapport 2-2002 for området Helse-, omsorg og sosial (HOS) samlet
• Tertialrapport 1-2003 for Frydenlund distrikt
• Tertialrapport 1-2003 for hele området HOS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• 09.04.03 Fra Helsetilsynet i Nordland. Foreløpig varsel om tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten i Narvik kommune 9.-10. september 2003
• 30.05.03 Fra Helsetilsynet i Nordland. Melding om tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten i Narvik kommune
• 16.06.03 Fra Narvik kommune. Vedr. formøte før tilsynsbesøk i Narvik kommune
• 18.08.03 Fra Narvik kommune. Vedr. tilsyn i Narvik kommune sept. –03. Oversendelse av dokumentasjon
• 28.08.03 Fra Helsetilsynet i Nordland. Program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.03

Formøte ble avholdt 18.06.03

Åpningsmøte ble avholdt 10.09.03

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av avviksmeldinger i hjemmetjenesten
• Gjennomgang av klientmapper/saksdokumenter vedrørende saksbehandling av søknader om hjemmesykepleie og hjemmehjelp
• Gjennomgang av sykepleiedokumentasjon vedrørende grunnleggende behov

Sluttmøte ble avholdt 10.09.03

Område 1:

Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie, praktisk bistand og omsorgslønn

(Om praktisk bistand og omsorgslønn: se egen rapport fra Sosial- og familieavdelingen, Fylkesmannen i Nordland)

Avdelingsleder i hjemmetjenesten har ansvaret for at den enkelte søker får vurdert behovet for hjelp. Avdelingsleder mottar henvendelsen. Førstegangs hjemmebesøk gjøres stort sett av avdelingsleder, men også av enten sykepleier eller hjelpepleier. Avdelingsleder utformer forslag til vedtak. Distriktsleder har vedtaksrett for hjemmesykepleie.

Avvik 1

Noen av de vedtak som fattes i Narvik kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd. (Rett til helsehjelp)

” For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler”.

Bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, innbærer at forvaltningslovens bestemmelser i kapittel 5 skal følges fullt ut. Ved spørsmål om tildeling, bortfall eller avslag på søknad om hjemmesykepleie eller institusjonsplass skal det alltid fattes enkeltvedtak.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremgår ikke av de vedtakene vi har mottatt i brev datert 18.08.03 hvilke tjenester søkerne har søkt om

Informasjon om hvilke tjenester søkeren har søkt om er viktig for å vite om søkeren får helt eller delvis innvilget sin søknad, eller om det gis et avslag på søknaden. F.eks kan en som søker om sykehjemsplass få avslag på søknad om sykehjemsplass og i stedet få tilbud om hjemmesykepleie. Eller en som søker om hjemmesykepleie daglig kan evt. få innvilget hjelp kun tre ganger i uken.

        2 av 4 vedtak som ble oversendt oss i brev datert 18.08.03 er utformet slik at den som mottar vedtaket ikke får den informasjonen han eller hun har krav på. Innholdet og detaljeringsgraden i vedtaket er ikke tilstrekkelig for å gi tilfredsstillende informasjon til søkeren.

- et av vedtakene angir ikke omfanget av hjelpen, dvs. at det ikke er skrevet om hjelpen skal gis daglig/flere ganger daglig/en eller flere ganger per uke (vedtak datert 09.07.03).

- et av vedtakene er uklart når det gjelder å angi omfanget av hjelpen . Det angis besøk tre ganger i løpet av dagen uten at det fremgår hvor mange dager i uken dette gjelder. Det er naturlig å anta at det menes besøk daglig, men det står ikke konkret nedfelt i vedtaket (vedtak datert 09.07.03).

I Sosial- og helsedirektoratets veileder i saksbehandling (IS-1040) side 53 heter det:

”Av underretningen om vedtaket må det som et minimum fremgå hva som er tildelt av tjenester, eventuelt hva det er gitt avslag på. Ved tildeling av tjenester må man i vedtaket tydeliggjøre overfor mottakeren av tjenestetilbudet hva vedkommende kan forvente av tjenester. Vedtaket bør så langt det er mulig utformes slik at mottakeren vet hvilke tjenester som skal gis, omfang og når det skal gis.

I enkelte tilfeller vil en nærmere konkretisering av tjenestetilbudet kunne bli utdypet i tjenesteavtaler, pleieplaner m.v. Det er imidlertid vedtakene som det er adgang til å klage på. Et minimum av konkretisering må derfor fremgå av underretningen om vedtaket”.

• Noen vedtak mottatt før og under tilsynet inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf forvaltningsloven § 25 første ledd. I vedlegget til vedtakene er det ikke henvist til hjemmel for hjemmesykepleie, kun til sykehjem

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten, og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte. Ved søknad om hjemmesykepleie skal det i vedtaket vises til kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 1.ledd og § 1-3, 2. ledd, punkt 4.

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

Forvaltningsloven§ 24. (når enkeltvedtak skal grunngis, 1. ledd).

”Enkeltvedtak skal grunngis. Forvaltningsorganet skal gi begrunnelsen samtidig med at vedtaket treffes”.

Forvaltningsloven § 25 (begrunnelsens innhold)

”I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.

       I begrunnelsen skal dessuten nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig. I tilfelle skal det i underretningen til parten vedlegges kopi av framstillingen.

       De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes. Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig.”

• I noen saker framgår ikke vurderingene av saksdokumentene, og vedtak mangler begrunnelse.

I saksbehandlingen skal det gjøres en konkret vurdering av søkerens behov opp mot lovkrav før vedtak fattes. I tillegg skal enkeltvedtaket være begrunnet. Dette innbærer at det i underretningen til parten som hovedregel skal gis en begrunnelse for hva vedtaket går ut på. Med dette menes at det skal fremgå hvorfor vedkommende oppfyller vilkårene for tjenester, samt hvorfor kommunen mener at de tjenester som tilbys vil dekke det nødvendige behov på en forsvarlig måte.

Merknad 1

Klageadgangen er ikke tydelig slik Narvik kommune utformer sine vedtak. Fristen til å klage er feil.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Klageadgangen er ikke med i de vedlegg som er nevnt nederst på vedtakene vi har fått tilsendt i brev datert 18.08.03. Det er kun informert om klageadgang nederst på siste side i et vedlegg, uten at dette er nevnt i selve vedtaket.
• Fristen til å klage etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4, er satt til 4 uker i vedtakene. Det skal være tre uker.

Merknad 2

Narvik kommune har et forbedringsområde når det gjelder prosedyre og opplæring for førstegangsvurdering/endring av hjemmesykepleie.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Prosedyre for førstegangsvurdering/endring mangler. Dette kan medføre usikkerhet knyttet til kvaliteten på kartleggingen som gjøres.
• Gjennomgang av saker viser at søknadsdokumentasjon mangler eller er mangelfulle for noen søkere.

Område 2:

Dekking av grunnleggende behov hos brukere i hjemmesykepleien

Avvik 1

Narvik kommune mangler skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 27. juni 2002 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 om sosiale tjenester m v § 3. Oppgaver og innhold i tjenestene:       

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

- det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelt prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

- oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet

- selvstendighet og styring av eget liv

- fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat

- sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

- følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

- mulighet for ro og skjermet privatliv

- få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)

- mulighet til selv å ivareta egenomsorg

- En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser

- nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

- tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

- tilpasset hjelp ved av- og påkledning

- tilbud om eget rom ved langtidsopphold

- tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Narvik kommune skriver i sin redegjørelse til Helsetilsynet i Nordland at det ikke er utarbeidet skriftlige prosedyrer etter kvalitetsforskriften
• Under intervju kom det fram at innholdet i kvalitetsforskriften er lite kjent.

Merknad 1

Narvik kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre en god praksis som ivaretar den enkelte brukers grunnleggende behov. Det er sentralt at pleie- og omsorgstjenestens kartlegging følges opp av en tiltaksplan og at tiltakene evalueres jevnlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av dokumentasjon/journaler er det i liten grad dokumentert at Narvik kommune har en god praksis på dette området
• Brukerens vedtak er ikke kjent for personalet
• Det er ikke utarbeidet pleieplaner for den enkelte bruker i hjemmetjenesten
• Det kom fram i intervju at den enkelte bruker skal tildeles kontaktperson(er), men at dette tiltaket ikke fungerer i praksis

Merknad 2

Det er fare for at stort tidspress i tjenesten kan medføre at brukerne ikke får de tjenestene de har behov for og rett til

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Avviksmeldinger om tidspress, for mange oppgaver og hjemmehjelpsoppgaver som må utføres av hjemmesykepleien. Det er ikke skrevet noe om hvordan kommunen iverksetter tiltak for å rette opp de avvikene som er beskrevet.
• Under intervju kom det fram at det ikke er tid til å ivareta brukernes sosiale behov pga stort tidspress i tjenesten
• Interne rapporter fra distriktsleder til HS-leder som uttrykker bekymring for situasjonen og arbeidsmengden i distriktet.

Område 3:

Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten

Det ble gjennomført tilsyn med en fastlegepraksis i kommunen 09.09.03, og det vises til egen rapport fra dette tilsynet.

Merknad 1

Det er ikke utviklet rutiner /prosedyrer som sikrer et godt samarbeid mellom hjemmesykepleien i Narvik kommune og fastlegene i kommunen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke avtaler om faste møter mellom hjemmesykepleien og fastlegene.
• Hjemmesykepleien eller den enkelte fastlege tar kontakt ved behov, men under intervju kom det fram at tilgjengeligheten kan være varierende
• Det er lite skriftlighet i kommunikasjonen mellom fastlegene og hjemmesykepleien. Mye av kommunikasjon skjer per telefon
• Under intervjuene kom det fram ønsker om bedre samarbeidsrutiner fra både leger og hjemmesykepleien

Merknad 2

Hjemmesykepleien har overtatt ansvaret for administrering av legemidler for en del brukere. Rutinene når det gjelder kommunikasjon og koordinering mellom hjemmetjenesten og fastlegene kan forbedres for å bli sikre på området legemiddelhåndtering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

•  Under intervju kom det fram at beskjed til hjemmesykepleien om nye/endring av medikamenter ikke alltid gjøres skriftlig fra fastlegene, men ofte blir gitt muntlig.
• Fastlegene har ikke oversikt over hvilke av deres pasienter som får hjemmesykepleie og hvilke pasienter som mottar hjelp til administrering av medisiner

Merknad 3

Hjelpepleiere og andre i hjemmetjenesten har fått delegasjon til å delta i medikamenthåndtering. Kommunens delegasjonsprosedyre og praksis på området kan forbedres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Delegasjoner gis uten at de er tidsbegrenset
• Personer uten delegasjon kan bli satt til oppgaver innenfor medikamenthåndtering

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Tilstede ved formøte i Narvik 18.06.03:

Narvik kommune:

Grethe Feragen, distriktsleder Frydenlund

Else-Maria Marskar, ass.administrasjonssjef

Britt Zimmermann, helse-, omsorg- og sosialsjef (HOS-sjef)

Monica Sjøvoll, avdelingsleder hjemmetjenesten

Wanja Antonsen, konstituert avdelingsleder hjemmetjenesten

Fylkesmannen/Helsetilsynet i Nordland:

Kjell Hjelle, seniorrådgiver/lege

Leif Aronsen, seksjonsleder

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

Kjell Hjelle, seniorrådgiver/lege

Bente Lunde, fylkessykepleier

Janne Johnsen, rådgiver/jurist

Fra Fylkesmannen i Nordland, Sosial- og familieavdelingen deltok:

Leif Aronsen, seksjonsleder