INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne revisjonen har som formål å undersøke hvordan Hadsel kommune sikrer beboere i omsorgsboliger og tilsvarende botilbud nødvendig helsetjeneste. Tilsynsbesøket er knyttet til hjemmetjenesten i Melbu distrikt, og tilsynet er særlig fokusert på tjenestetilbudet til personer i Riarhaugen omsorgsboliger.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie, praktisk bistand og omsorgslønn

Dekking av grunnleggende behov hos brukere i hjemmesykepleien

Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten

For å få belyst samarbeidet mellom hjemmesykepleien og legetjenesten ble det utført et separat tilsyn med en fastlegepraksis i kommunen 30.09.03.

Tilsynet omfatter både tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven og er et samarbeid mellom tilsynsmyndighetene Helsetilsynet i Nordland og Sosial- og familieavdelingen ved Fylkesmannen i Nordland. Helsetilsynet i Nordland er ansvarlig for tilsyn etter helselovgivningen,og Fylkesmannens Sosial- og familieavdeling er ansvarlig for tilsyn etter sosialtjenesteloven.

Det er gitt 2 avvik og 5 merknader på de områdene systemrevisjonen omfatter.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hadsel kommune, hjemmetjenesten i Melbu distrikt i perioden 09.04.03-13.02.04. Tilsynet er særlig fokusert på tjenestetilbudet til personer i Riarhaugen omsorgsboliger. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Per 1.januar 2003 hadde Hadsel kommune totalt 8051 innbyggere. 831 personer var i aldersgruppen 67-79 år, 371 personer var i aldersgruppen 80-89 år og 64 personer var 90 år og eldre. Andelen 80 år og eldre utgjorde 5,4% av befolkningen (435 personer), gjennomsnittet for Nordland fylke var 4,9%.

Andel innbyggere 80 år og over som er beboere på institusjon er for Hadsel kommune 18,6%, gjennomsnittet for Nordland er 16,5%. Andelen innbyggere 80 år og over som mottar hjemmetjenester er for Hadsel kommune 45,1%, gjennomsnittet for Nordland er 39,4% (KOSTRA 2002).

Hadsel kommune har i 2002 vært gjennom en omorganisering etter to-nivå-modellen. Flere lederstillinger er tatt bort, bl.a. helse- og sosialsjef og pleie- og omsorgsleder. I rådmannens stab er det opprettet to kommunalsjefstillinger, som bl.a. har ansvar for hvert sitt pleie- og omsorgsdistrikt. Pleie- og omsorgstjenestene er delt i 2 distrikt med hver sin distriktsleder.

Melbu distrikt ledes av en distriktssjef med ansvar for fag, personell og økonomi. Distriktets hjemmetjeneste ledes av soneleder og ass. soneleder som begge er sykepleiere. Distriktets sykehjem (Hadsel sykehjem) består av 2 avdelinger med hver sin avdelingsleder og har til sammen 46 plasser. På grunn av overbelegg har det i 2002 vært belegg på 50-52 plasser. Distriktets miljøtjeneste er delt i 3 grupper med hver sin avdelingsleder. Distriktet omfatter også Seljeveien dagsenter med avdelingsleder og ”psykiatriprosjektet” med leder.

Tilsynsbesøket var knyttet til hjemmetjenesten i Melbu distrikt og var særlig fokusert på tjenestetilbudet til personer i omsorgsboliger ved Riarhaugen bosenter. Bosenteret består av 25 kommunale hybler og 18 private borettslagsleiligheter. (I tillegg er det 6 psykiatriboliger tilknyttet Riarhaugen med eget heldøgns personale). Hybler og leiligheter tildeles etter søknad av den kommunale inntaksnemden, som består av de to distriktssjefene, soneledere og en avdelingsleder fra de to sykehjemmene. Inntaksnemden møtes hver uke. Riarhaugen bosenter betjenes av hjemmetjenesten på lik linje med andre hjemmeboende.

Vedrørende internkontroll: Rådmannsnivået har ikke gitt føringer for arbeidet med internkontroll for tjenestene. Det er tidligere arbeidet med kvalitetsutvikling innenfor pleie- og omsorgstjenestene. Omorganiseringen i kommunen har tatt mye tid og oppmerksomhet, og to sentrale lederstillinger er tatt bort. I omstillingen er det videre arbeidet med kvalitetsutvikling og internkontroll kommet i bakgrunnen og blitt utsatt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning, Helse og sosialetaten 2002, Hadsel kommune
• Organisasjonsutvikling i Hadsel kommune 2001-2002, Nye Hadsel kommune, hovedrapport
• Innholdsfortegnelse – Hadsel kommunes håndbok for internkontroll for området HMS
• Organisasjonskart
• Geografisk kart Melbu distrikt
• Personalbudsjett 2002, hjemmetjenesten Melbu har 18,9 stillinger inkludert hjemmehjelpstjenesten
• Søknadsskjema for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten
• Stillingsinstruks for distriktssjef (udatert)
• Stillingsinstruks for soneleder/avdelingsleder (udatert)
• 4 vedtak om hjemmesykepleie
• Rutiner ved inn-/utmelding , hjemmetjenesten, Melbu. Samarbeidsrutiner, hjemmetjenesten og PRO-kontor, Melbu (godkjent 29.08.03 av soneleder) med søknadsskjema og hovedkort
• Metodebok B, pleie- og omsorgstjenesten (udatert, uten underskrift)
• Retningslinjer for hjelp i hjemmet i Hadsel kommune (hjemmehjelp)
• ; Fremgangsmåte ved klager over vedtak fattet etter lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1
• Kopi av vedtak om tildeling av leilighet i Riarhaugen borettslag

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• 09.04.03 fra Helsetilsynet i Nordland, foreløpig varsel om tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten og legetjenesten i Hadsel kommune 30. september-1. oktober
• 24.06.03 fra Helsetilsynet i Nordland, melding om tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten i Hadsel kommune
• 11.08.03 fra Hadsel kommune, kopi av innkalling til formøte – vedr. Helsetilsynets tilsyn i Melbu distrikt
• 14.08.03 fra Hadsel kommune, oversendelse av dokumentasjon for tilsynet
• 11.09.03 fra Helsetilsynet i Nordland, program for tilsynsbesøket
• 04.09.03 fra Hadsel kommune, oversendelse av dokumentasjon for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.06.03

Formøte ble avholdt 20.08.03

Åpningsmøte ble avholdt 01.10.03

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av avviksmeldinger i hjemmetjenesten
• Gjennomgang av klientmapper/saksdokumenter vedrørende saksbehandling av søknader om hjemmesykepleie og hjemmehjelp
• Gjennomgang av sykepleiedokumentasjon vedrørende grunnleggende behov

Sluttmøte ble avholdt 01.10.03

Område 1:

Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie, praktisk bistand og omsorgslønn

(Om praktisk bistand og omsorgslønn: se egen rapport fra Sosial- og familieavdelingen, Fylkesmannen i Nordland)

Hjemmetjenesten i Melbu distrikt har utarbeidet en skriftlig rutinebeskrivelse for inn-/utmelding av hjemmetjenesten. Distriktsleder i hjemmetjenesten har ansvaret for at den enkelte søker får vurdert behovet for hjelp. Tjenester ytes fra dag en ved behov, og vedtak kommer da i etterkant. Ved henvendelse avtales hjemmebesøk, gjerne med pårørende tilstede. Førstegangs hjemmebesøk gjøres av sykepleier. Søknadsskjema fylles ut (og evt. skjema for tannhelse og hjelpemidler). Søknadsskjema og hovedkort til sykepleiejournal benyttes som kartleggingsskjema. Pasienten skriver under på søknaden. Soneleder utformer forslag til vedtak. Merkantilt personale skriver ut vedtakene. Distriktssjefen har vedtaksmyndighet. Ved endring av behov skal vedtaket omgjøres.

Avvik 1

Noen av de vedtak som fattes i Hadsel kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Melbu distrikt, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd og forvaltningsloven §§ 24 og 25. Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd lyder som følger:

   ”For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler”.

Bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, innbærer at forvaltningslovens bestemmelser i kapittel 5 skal følges fullt ut. Ved spørsmål om tildeling, bortfall eller avslag på søknad om hjemmesykepleie eller institusjonsplass skal det alltid fattes enkeltvedtak.

Forvaltningsloven § 24. 1. ledd lyder:

”Enkeltvedtak skal grunngis. Forvaltningsorganet skal gi begrunnelsen samtidig med at vedtaket treffes”.

Forvaltningsloven § 25 lyder:

”I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.

      I begrunnelsen skal dessuten nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig. I tilfelle skal det i underretningen til parten vedlegges kopi av framstillingen.

       De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes. Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

        Vedtak mottatt under tilsynet inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf forvaltningsloven § 25 første ledd.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelsen som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten, og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte. Ved søknad om hjemmesykepleie skal det i vedtaket vises til kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 1.ledd (vilkåret for å få tildelt helsetjenester) og § 1-3, 2. ledd, punkt 4 (tjeneste/tiltak, som her er hjemmesykepleie).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

        I vedtakene vi har mottatt i forbindelse med tilsynet, fremgår det ikke at søkeren har søkt om hjemmesykepleie og at det er hjemmesykepleie som er innvilget. Det vises kun til at søknaden gjelder pleie- og omsorgstjenester og i vedtaket gis det en opplisting av tiltak. Ordet hjemmesykepleie er ikke nevnt, jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Det bør klart framgå hvilke tjeneste(r) søkeren har søkt om og hvilke type tjeneste som er innvilget. Dette er viktig av informasjonshensyn og for å vite om søkeren får helt eller delvis innvilget sin søknad, eller om det gis et avslag på søknaden som skal begrunnes. Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun/han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenne til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendighetene som er lagt til grunn jf. forvatningsloven § 25, 2.ledd.

• I de vedtakene som er fremvist under tilsynet, er det ikke orientert om retten til å se sakens dokumenter, jf. forvaltningsloven §§ 18 og 19
• I noen saker framgår ikke vurderingene av saksdokumentene, og vedtak mangler begrunnelse, jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25.

I saksbehandlingen skal det gjøres en konkret vurdering av søkerens behov opp mot lovkrav før vedtak fattes. I tillegg skal enkeltvedtaket være begrunnet. Dette innbærer at det i underretningen til parten som hovedregel skal gis en begrunnelse for hva vedtaket går ut på. Med dette menes at det skal fremgå hvorfor vedkommende oppfyller vilkårene for tjenester, samt hvorfor kommunen mener at de tjenester som tilbys vil dekke det nødvendige behov på en forsvarlig måte. For videre veiledning vises det til ”Veileder for saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten (IS-1040) gitt ut av Sosial- og helsedirektoratet.

        Informasjon om klagefrist på vedtakene er satt til 4 uker. Den samme klagefristen er opplyst på vedlegg om fremgangsmåte ved klager fra kommunen.

Klagefristen ble pr. 1.juli 2003 endret fra 4 til 3 uker, jf. kommunehelsetjenesteloven

§ 2-4, 3. ledd.

Merknad 1

Hadsel kommune har et forbedringsområde når det gjelder å følge egne skriftlige rutiner ved førstegangsvurdering og omgjøring av hjemmesykepleie.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av saker viser at søknadsdokumentasjon mangler eller er mangelfulle for noen søkere
• Mange av vedtakene som ble forelagt under tilsynet har tidsbegrenset varighet, og det står i vedtaket at ny vurdering skal gjøres senest innen påsatt dato. Kommunen har ikke en praksis som ivaretar at dette gjøres for alle som har slik tidsbegrensning i sine vedtak

Område 2:

Dekking av grunnleggende behov hos brukere i hjemmesykepleien

Avvik 1

Hadsel kommune mangler skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 27. juni 2002 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 om sosiale tjenester m v § 3. Oppgaver og innhold i tjenestene:       

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

- det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelt prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

- oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet

- selvstendighet og styring av eget liv

- fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat

- Sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

- følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

- mulighet for ro og skjermet privatliv

- få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)

- mulighet til selv å ivareta egenomsorg

- En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser

- nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

- Tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

- tilpasset hjelp ved av- og påkledning

- Tilbud om eget rom ved langtidsopphold

- Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det fram at Hadsel kommune ikke har utarbeidet skriftlige prosedyrer etter kvalitetsforskriften
• Helsetilsynet i Nordland har ikke mottatt skriftlige prosedyrer etter kvalitetsforskriften fra Hadsel kommune
• Under intervju kom det fram at innholdet i kvalitetsforskriften er lite kjent.

Merknad 1

Hadsel kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre en god praksis som ivaretar den enkelte brukers grunnleggende behov. Det er sentralt at behovet for grunnleggende behov kartlegges systematisk, at kartleggingen følges opp av en tiltaksplan og at tiltakene evalueres jevnlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

•  Kartlegging av grunnleggende behov ivaretas ikke tilstrekkelig ut fra skjema som brukes for førstegangsbesøk
•  Det er ikke utarbeidet pleieplaner for den enkelte bruker i hjemmetjenesten
•  Det kom fram i intervju at den enkelte bruker ikke er tildelt kontaktperson(er).
•  Ved gjennomgang av dokumentasjon/journaler er det i liten grad dokumentert at Hadsel kommune har en god praksis på dette området

Område 3:

Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten

Det ble gjennomført tilsyn med en fastlegepraksis i kommunen 30.09.03, og det vises til egen rapport fra dette tilsynet.

Hjemmesykepleien i distrikt Melbu har faste møter en gang per uke med Atlas legekontor på Melbu. For de brukere som har fastlege på Stokmarknes er det ikke faste samarbeidsmøter.

Merknad 1

Det er ulike rutiner i kommunen når det gjelder kontakt mellom hjemmetjenesten og fastlegene, noe som kan medføre ulikhet i kvaliteten på samarbeid og koordinering av tjenestene. Rutinene for samarbeid og koordinering kan forbedres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Legen ved Atlas legekontor, Melbu har avsatt tid til samarbeidsmøte med hjemmesykepleien ukentlig, og dette fungerer bra.
• Kontakten med de andre fastlegene i kommunen er basert på at enten hjemmesykepleien eller legene tar kontakt ved behov. Tilgjengelighet blir her et sentralt punkt og angis som varierende.

Merknad 2

Hjemmesykepleien har overtatt ansvaret for administrering av legemidler for en del brukere. Rutinene når det gjelder kommunikasjon og koordinering mellom hjemmetjenesten og fastlegene kan forbedres på området legemiddelhåndtering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Hjemmesykepleien har kun muntlige avtaler med de pasientene som tjenesten har overtatt ansvaret for administrering av legemidler for. Avtale om overtakelse av slikt ansvar bør være skriftlig og med pasientens underskrift.
•  Den enkelte fastlege får ikke alltid beskjed når hjemmesykepleien overtar ansvaret for administrering av medisiner.
•  Under intervju kom det fram at beskjed til hjemmesykepleien om nye/endring av medikamenter ikke alltid gjøres skriftlig fra fastlegene, men kan bli gitt muntlig direkte til hjemmesykepleien eller via pasienten.

Merknad 3

Noen av kommunens delegasjoner, som gir tillatelse til å delta i medikamenthåndtering i hjemmesykepleien, er ikke gyldige, jf. helsepersonelloven § 5 om bruk av medhjelper. Kommunens delegasjonsprosedyre og praksis på området kan forbedres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har delegasjoner som er ugyldige, fordi legen som har skrevet ut delegasjoner ikke lenger er i stillingen.

En delegasjon etter helsepersonelloven § 5 blir ugyldig og må ev. fornyes når den legen som har gitt en delegasjon forlater kommunen.

• Delegasjoner gis uten at de er tidsbegrenset.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Tilstede ved formøte på Melbu 20.08.03:

Brit Østlyngen Riibe, Sykepleier, nestlederfunksjon, TV NSF

Inger-Lise Lund, Soneleder Hjemmetjenesten Melbu

Torbjørn Lappegard, Kommunalsjef

Jan Eriksen, Resultatenhetsleder Melbu distrikt

Beate Ludviksen, Tillitsvalgt NHS

Eva Kristiansen, Tillitsvalgt NHS

Rune Steinum, Lege/sykehjemslege

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

Kjell Hjelle, seniorrådgiver/lege

Fra Fylkesmannen i Nordland, Sosial- og familieavdelingen, deltok:

Leif Aronsen, seksjonsleder

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

Kjell Hjelle, seniorrådgiver/lege

Bente Lunde, fylkessykepleier

Janne Johnsen, rådgiver/jurist

Fra Fylkesmannen i Nordland, Sosial- og familieavdelingen, deltok:

Finn Asbjørn Trones, 1.konsulent