INNHOLD

6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinskfaglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Ved tilsynet ble det konstatert ett avvik:

• Det er ikke tatt stilling til og gjort kjent hvem som er den journalansvarlige person ved Åssiden bo- og servicesenter. Det er heller ikke kjent hvilke oppgaver den journalansvarlige person skal ha.

Det ble i tillegg gitt fem merknader:

1. Det synes som om avviket som ble konstatert ved Åssiden bo- og servicesenter også gjør seg gjeldende også ved Fredholt bo- og servicesenter.
2. Avviksregistrering, - rapportering og –håndtering har ennå ikke blitt satt i system ved Åssiden og Fredholt bo- og servicesentre.
3. Det er ikke etablert et stabilt, sammenhengende og forutsigbart dagsentertilbud for hjemmeboende personer med mental svikt / demenssykdom.
4. Vedtak som er fattet av hjemmetjenesten om tildeling av pleie- og omsorgstjenester i institusjon er ikke i samsvar med krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om vedtak.
5. Utgangsdørene fra de enkelte etasjer ved Åssiden bo- og servicesenter har et brytersystem som de færreste personer med en mental svikt vil kunne håndtere. Disse dørene fører for øvrig ikke umiddelbart ut til hovedutgangen i bygget. De som går ut av avdelingene må forsere en rekke hindre for å eventuelt komme seg ut av bygningen på egenhånd.

Dato: 23.02.2004

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Drammen kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 15.12.2003 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 04. og 05.02. 2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Drammen kommune, Åssiden bo- og servicesenter).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002[1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene (krav som fremgår av lov/forskrift). Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten(Helsetilsynet) mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Drammen kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinskfaglig utredning og diagnostikk sikres tilbudt ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Dette tilsynet omfatter i utgangspunktet kun det institusjonsbaserte tjenestetilbudet ved Åssiden bo- og servicesenter og Fredholt bo- og servicesenter, og da i første rekke tilbudet ved Åssiden. Hjemmesykepleien og den nyopprettede ”Bestillerenheten” (som utreder hjelpebehov og som fatter vedtak om avslag, tildeling eller endring av tjenestetilbud) var ikke omfattet av tilsynet. Denne delen av pleie- og omsorgstjenesten i Drammen kommune vil bli gjort gjenstand for tilsyn høsten 2004. En del av den dokumentasjon som var fremlagt i forbindelse med tilsynet var utarbeidet av andre virksomheter enn Åssiden og Fredholt. Dette dreide seg blant annet om vedtak fattet av hjemmetjenesten, som omhandlet beboere som var tildelt institusjonsplass. Kommentarer knyttet til vedtak (se nedenfor under område 3) vedrører av denne grunn ikke virksomheten ved Åssiden og Fredholt.

Drammen kommune har en hjemmebasert og en institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste. Ved Fredholt bo- og servicesenter foretas medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Fredholt har også langtidsavdeling, samt korttids- og avlastningsplasser.

Åssiden bo- og servicesenter ble innflyttet 12.05.2003. Dette botilbudet er forutsatt å skulle være et kompetansesenter for demensomsorg i kommunen. Her er det langtidsplasser fordelt på tre etasjer. Ingen av boenhetene har utgang til bakkeplan. En beboerenhet står tom som følge at man avventer avklaring på om Gulskogen bo- og servicesenter skal avvikles eller ikke.

Drammen kommunes pleie- og omsorgstjeneste gir også tilbud til personer med demenssykdom som bor i egen, opprinnelig bolig, i omsorgsboliger eller ved andre sykehjem i kommunen.

I Drammen kommune er det opprettet ”Forebyggende team” (siden 1999) som har til oppgave å gi tilbud om hjemmebesøk / samtale til alle innbyggere over 75 år. Begynnende mental svikt kan i enkelte tilfeller fanges opp ved slike besøk, og følges opp med tilbud om utredning og diagnostikk.

Personell som arbeider med demensproblematikk har på frivillig basis opprettet et ”Demensnettverk” som har fagutvikling, pådriverrolle overfor kommunen, samt veiledning overfor på pårørende som oppgave. Pårørende til personer med demenssykdom i hele kommunen har tilbud om samtale med sykepleier i gruppe, ca en gang pr måned ved Stømsø bo- og servicesenter. Ved Fredholt og Åssiden har primærkontaktene individuelle samtaler med pårørende ved behov.

Pleie- og omsorgstjenesten i Drammen kommune har utarbeide et internkontrollsystem.

IK-systemet inneholder både faglige og administrative prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov blir dekket i praksis. Som en del av IK- systemet inngår blant annet en Serviceerklæring samt en Verdihåndbok.

Det er etablert et system som skal bidra til å sikre medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt i pleie- og omsorgstjenesten. Fremlagte stikkprøver på journaler ved Åssiden var oversiktlige. Det fremkom imidlertid at ikke alle var medisinskfaglig utredet og diagnostisert med henblikk på demenssykdom. Det så også ut til at pleie-, tiltaks- og aktivitetsplaner ikke alltid var blitt revidert etter overføringen til Åssiden bo- og servicesenter fra andre institusjonstilbud.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 12.01.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 04. og 05.02.2004.

Korrespondanse mellom virksomhetene og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 15.12.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 26.01.2004 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 15.12.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver fra Åssiden og Fredholt ble foretatt 04.02.04, herunder internkontrollsystemet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og på 15 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 05.02.04 ved Åssiden bo- og servicesenter, Drammen kommune.

Intervjuer

To personer fra Fredholt bo- og servicesenter ble intervjuet den 04.02.04

Syv personer fra Åssiden bo- og servicesenter ble intervjuet den 05.02.04

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved fellesarealer ved Åssiden bo- og servicesenter som bl.a. inneholdt felles stue / oppholdsrom, samt stort kjøkken med spiseplass.
• Vaktrommet i avdeling hvor bl.a prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var oppbevart.
• Medisinrom med kodelås/nøkkelkort.

Sluttmøte ble avholdt ved Åssiden bo- og servicesenter den 05.02.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt to merknader. Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2 ovenfor, som også omhandler forhold som hører inn under dette reviderte området.

Avvik 1

Det er ikke tatt stilling til og gjort kjent hvem som er den journalansvarlige person ved Åssiden bo- og servicesenter. Det er heller ikke kjent hvilke oppgaver den journalansvarlige person skal ha.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved Åssiden oppgis det en rekke ulike kandidater til dette ansvarsområdet.
• Det er ikke kjent for de ansatte ved Åssiden hvilke oppgaver en journalansvarlig er tenkt å skulle ivareta.
• Det er ikke opplysninger i internkontrollsystemet om hvem som er journalansvarlig, samt hvilke oppgaver vedkommende skal ha.

Merknad 1

Det synes som om avviket som ble konstatert ved Åssiden bo- og servicesenter også gjør seg gjeldende også ved Fredholt bo- og servicesenter.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det er teamlederne ved de enkelte enheter ved Fredholt som er journalansvarlig. Loven og forskrift krever at helseinstitusjon skal utpeke en journalansvarlig person.
• Prosedyreperm for Fredholt som eventuelt omhandlet dette ble ikke fremlagt ved tilsynet, og Helsetilsynet hadde kun to informanter fra Fredholt. Av denne grunn ble det derfor gitt en merknad og ikke avvik.

Merknad 2

Avviksregistrering, - rapportering og –håndtering har ennå ikke blitt satt i system ved Åssiden og Fredholt bo- og servicesentre.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det foreligger prosedyrer for avviksregistrering og avvikshåndtering, både knyttet til legemiddelhåndtering, men også for andre tilfeller av svikt og uønskede hendelser.
• Det ble ved tilsynet fremlagt en rekke avviksregistreringer som var foretatt ved både Fredholt og Åssiden. Disse var alle sett i sammenheng lokalt, og det fremgikk av registreringene og oppsummeringene hva som var årsaken til hendelsene.
• Selv om det foretas avviksrapportering opplyses det at det overveiende sannsynlig foreligger underrapportering.
• Det fremkom at det ikke foreligger noen omforent oppfatning av hva som skal registreres og rapporteres som avvik.
• Det er i liten grad kjent hvordan avvik følges opp lokalt i virksomheten og i kommunen sentralt.
• Kvalitetsutvalgets rolle og funksjon er i begrenset grad kjent.
•  Av referat fra Kvalitetsutvalget, datert 07.01.04, fremgår det at visse avvik ikke lenger ønskes rapportert til utvalget. ”Mye av det samme gjentar seg. Ikke hensiktsmessig å melde om igjen det samme. Må nå kunne si noe om linjene som viser seg……. Kommunaldirektøren vil skrive et brev til alle ansatte om hvilke avvikstrender som viser seg, og hva som bør iverksettes av tiltak…..”

Krav om avviksregistrering og - oppfølging følger av kravet om å ha internkontrollsystem jf lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd og Helsedepartementets forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, se bl.a § 4, bokstav f.

Merknad 3

Det er ikke etablert et stabilt, sammenhengende og forutsigbart dagsentertilbud for hjemmeboende personer med mental svikt / demenssykdom.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

•  Kommunen har noe tilbud til hjemmeboende om plass på dagsentre, men det ble opplyst at de som får slikt tilbud ikke kan påregne å motta dette alle dager i uken.
•  Dagsentrene er ikke organisatorisk lagt til den institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten, men hører inn under de hjemmebaserte tjenester.
• Et tidligere dagsenter for personer med demenssykdom ved Fredholt var på tidspunktet for tilsynet nedlagt.
• Det er et dagsentertilbud ved Åssiden bo- og servicesenter, som organisatorisk hører inn under hjemmetjenesten, Bragernes. Dette dagtilbudet ved Åssiden har ikke bare personer med demenssykdom som målgruppe.

Kommunehelsetjenesten har i henhold til lov av 19.11.82, nr 66, om helsetjenesten i kommunen (khl) § 1-1 en overordnet plikt til å yte nødvendig helsetjeneste til de som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Tilbudet som gis skal være individuelt tilpasset og faglig forsvarlig, jf khl § 6-3, første ledd og lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell mv § 4, jf samme lov § 16, første ledd og khl § 1-3, bokstav a. Personer med mental svikt har i særlig grad behov for kontinuitet, faste rutiner og en forutsigbar hverdag for om mulig å unngå unødig forvirring.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det forutsettes imidlertid at kommunen følger opp det system som er etablert, som er beskrevet i prosedyrer for demensutredning.

Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente). Medisinskfaglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for behandling / medisinering av demente.

Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad. Det forutsettes at pleie- og omsorgstjenesten foretar nødvendige justeringer i sine maler for underretning om vedtak (jf forvaltningsloven § 27). Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2 ovenfor, som også omtaler forhold som vedrører dette reviderte området.

Merknad

Vedtak som er fattet av hjemmetjenesten om tildeling av pleie- og omsorgstjenester i institusjon er ikke i samsvar med krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om vedtak.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det ble fremlagt stikkprøver på vedtak, fattet av hjemmetjenesten, om tildeling av tjenester. Begrunnelsene i vedtakene var i de fleste tilfeller knappe og ufullstendige. Dette besto i både mangelfull hjemmelshenvisning og liten eller ingen faktabeskrivelse.
• Det var ufullstendige opplysninger om klageadgang , og ingen underretninger om vedtak inneholdt opplysning om innsynsrett.
• Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenestene i kommunene ( khl) § 2-1, fjerde ledd og lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) kapittel 3, 4 og 5, se særlig fvl §§ 24, 25 og 27 stiller formelle krav til enkeltvedtak.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad.

Merknad

Utgangsdørene fra de enkelte etasjer ved Åssiden bo- og servicesenter har et brytersystem som de færreste personer med en mental svikt vil kunne håndtere. Disse dørene fører for øvrig ikke umiddelbart ut til hovedutgangen i bygget. De som går ut av avdelingene må forsere en rekke hindre for å eventuelt komme seg ut av bygningen på egenhånd.

Det er ikke hjemmel for bruk av tvang, makt og begrensende tiltak i den kommunale pleie- og omsorgstjeneste. Tvang, maktbruk og begrensende tiltak krever uttrykkelig hjemmel i lov, hvilket pleie- og omsorgstjenesten pr d.d ikke har.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 04.02.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:

Fylkessykepleier (revisjonsleder) Ole Bennie Johansen og seniorrådgiver (revisor) Ellisiv Hegna

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn.