INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på virksomhetens tjenester til:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik og merknader under tilsynet:

• Avvik 1:
  Pasienter der henvisningen har mangelfulle opplysninger sikres ikke vurdering innen 30 dager.
• Avvik 2:
  Josefinesgate DPS har ikke sikret at det systematisk sendes epikrise innen forsvarlig tid.
• Merknad 1:
  Psykiatrisk divisjon har ikke rapportert alle år til Norsk pasientregister/Sintef.
• Merknad 2:
  Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom akuttavdelingen og Josefinesgate DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet.

Dato: 9. desember 2003

INNHOLD

1. Innledning
Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt – i tilsynssaker – en del av Statens helsetilsyn. Helsetilsynet i… er i slike saker benevnelsen på fylkeslegen.

Fylkeslegen i Oslo og Fylkeslegen i Akershus ble fra 01.10.03 slått sammen til et fylkeslegeembetet og benevnes i tilsynssaker som Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus, Josefinesgate DPS i perioden 6. og 8. oktober 2003. Tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer er et landsomfattende tilsyn initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttavdeling og ett samarbeidende DPS. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført følgende seks tilsyn, der hvert tilsyn strakk seg over to dager:

• 1) Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, akuttpsykiatrisk avdeling
• 2) Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, Furuset DPS
• 3) Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, akuttpsykiatrisk avdeling
• 4) Ahus universitetssykehus HF. psykiatrisk gruppe, Lillestrømklinikken
• 5) Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, akuttpsykiatrisk avdeling
• 6) Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, Josefinesgate

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Josefinesgate DPS var avgrenset til vurderingen av:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Under systemrevisjonen ble det viet særlig oppmerksomhet til tjenestens innretning overfor følgende pasientgrupper, der konsekvensene av svikt kan være spesielt store:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Josefinesgate DPS er et av tre distriktspsykiatriske sentre som er en del av Ullevål universitetssykehus HF. Josefinesgate DPS betjener bydelene Bygdøy-Frogner, Sagene-Torshov og Sogn med til sammen ca. 65 000 innbyggere. Josefinesgate DPS har 137,58 faste stillingar hvorav 128,55 er besatt. Fra høsten 2002 ble Josefinesgate DPS organisert i følgende tre seksjoner: Seksjon for poliklinikk og avlastning, Seksjon for rehabilitering og Seksjon for langtids bo- og behandling.

Seksjon for poliklinikk og avlastning består av poliklinikken med uteteam og avlastningsenhet. Poliklinikken har til enhver tid ca 900 pasienter i behandling. Poliklinikken er godkjent for å ha pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. For tiden har poliklinikken 10-12 pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern hvorav 2 av disse i tillegg benytter et frivillig døgnopphold ved institusjonen. Poliklinikken er organisert i to team med ansvar for hvert sitt geografiske opptaksområde. Poliklinikken har øyeblikkelig hjelp service i kontortiden. Avlastningsenheten er et lavterskel tilbud, uten direkte behandling, der pasienter kan være mellom 1 til 21 døgn

Seksjon for rehabilitering består av Pilestredet døgnrehabilitering og dagrehabilitering i Geitemyrsveien 67. Døgnrehabiliteringsenheten har primært schizofrene pasineter som målgruppe. Pasienter som tas inn her, etter søknad, anses som ferdigbehandlet på sykehusnivå, men har behov for rehabilitering. P.t. er det for få kvalifiserte søkere til døgnrehabiliteringsenheten. Det ses derfor på å utvide gruppen av pasienter som skal kvalifiserer for inntak til denne enheten.

Seksjon for langtids bo- og behandling består av Langtids bo- og behandlingsenheten i Geitemyrsveien 67 og består av tre poster. Pasienter som er her har behov for langvarig opphold. Pasienter som er her har en lang sykehistorie og snittalderen er p.t. ca 43 år. I fjor ble fem pasienter skiftet ut. Seksjonen har en tilsynslegefunksjon fra poliklinikken.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for psykiatrisk divisjon og Josefinesgate DPS. Samt divisjonsoversikt for Ullevål universitetssykehus HF.
• Stillingsbeskrivelser for personell ved Josefinesgate DPS samt oversikt over ansatte med stillingsandel og når de tiltrådte. Enkelte stillingsbeskrivelser for annet personell ved psykiatrisk divisjon.
• Budsjett 2003 for Josefinesgate DPS.
• Strategisk plan, revidert pr. februar 2003, og oversikt over årets satningsområder for Josefinesgate DPS, seksjon for poliklinikk og avlastning.
• Strategisk plan 2002-2005 for seksjon for langtids bo- og behandling.
• Årsrapport 2002 for Josefinesgate DPS, seksjon for poliklinikk og avlastning.
• Årsrapport 2001 og 2002 for Pilestredet døgnrehabilitering, Seksjon for rehabilitering.
• Årsrapport for 2001 og 2002 for Seksjon for langtids bo- og behandlingssenter.
• Årsrapport 2002 for Geitemyrsveien dagrehabilitering, Seksjon for rehabilitering.
• Div prosedyrer for Ullevål universitetssykehus HF, bl.a prosedyrer for avvikshåndtering.
• Kvalitetshåndbok for Josefinesgate DPS med prosedyrebok for psykiatrisk poliklinikk.
• Diverse prosedyrer/retningslinjer for Seksjon for langtids bo- og behandlingssenter.
• Diverse prosedyrer/retningslinjer for Seksjon for rehabilitering.
• Oversikt over pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.
• Oversikt over antall/hvor mange tre måneders kontroller som er utført.
• Venteliste
• Diagnosefordeling for DPSets pasienter pr. 22.08.03.
• Oversikt over pasienter med diagnose og liggetid ved seksjon for langtids bo- og behandlingssenter og ved pilestredet døgnrehabilitering.
• Oversikt over siste års intern undervisning ved Josefinesgate DPS.
• Prosedyrer for ”Styring av HMS-arbeidet i divisjonen” (sentrale prosedyrer for Ullevål universitetssykehus HF).
• Eksempler på planer for kompetanseutvikling fra de ulike enhetene ved Josefinesgate DPS.
• Inntakskriterier for langtids bo- og behandlingssenter og for Pilestredet døgnrehabilitering.
• Handlingsplan for 2003 fra seksjon for langtids bo- og behandling
• Virksomhetsplan for Pilestredet døgnrehabilitering, Seksjon for rehabilitering.
• Plan for innføring av individuelle planer på bo- og behandlingssenteret, Seksjon for langtids bo- og behandling.
• Øvrig informasjon som gis fra Josefinesgate DPS til Helsetilsynet i Oslo i brev datert 2. mai 2003 og i brev datert25. august 2003. øvrig informasjon som gis fra Psykiatrisk divisjon til Helsetilsynet i Oslo i brev datert 22. august 2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev av 22. april 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF der det informeres om at det planlegges å føre tilsyn, og det i den anledning etterspørres informasjon for å ta stilling til det tidsmessige omfanget av tilsynet.
• Brev datert 2. mai 2003 fra Ullevål universitetssykehus HF, Josefinesgate DPS til Helsetilsynet i Oslo der etterspurt informasjon i brev datert 22. april 2003 sendes.
• Brev datert 19. juni 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF med varsel om tilsyn.
• Brev datert 25. august 2003 fra Ullevål universitetssykehus HF, Josefinesgate DPS vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev datert 1. september 2003 fra Ullevål universitessykehus HF, Josefinesgate DPS vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 19. september 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF der program for tilsynet er vedlagt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. juni 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 6. oktober 2003.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

- 30 journaler

Sluttmøte ble avholdt 8. oktober 2003.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Styring og ledelse

Tilsynet skal avklare:

• om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene
• om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk faglig ansvar, og rapporteringslinjer
• om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene
• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om enheten evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Det ble ikke funnet avvik under dette området.

Merknad 1:

Psykiatrisk divisjon har ikke rapportert alle år til Norsk pasientregister/Sintef.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det oppgis i intervju at rapporteringer til Norsk pasientregister/Sintef ikke er foretatt for alle år grunnet usikre data.

Område 2: Pasientrettigheter

Tilsynet skal avklare:

• om retten til vurdering sikres ivaretatt gjennom å se om
• vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet:
• fristen på 30 dager sikres overholdt
• rutinene sikres raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det
• tilbakemelding til henvisende instans og pasienten sikres ivaretatt i henhold til kravene
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser
• om retten til prioritering sikres ivaretatt
• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt
• om informasjon om klageadgang sikres

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-2:

”Pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuer fremkommer det at istedenfor å innhente nødvendige supplerende opplysninger ved mangelfulle søknader, avslås/avvises disse med eventuelt forslag om å søke på nytt. Dette innebærer at vurderingsfristen løper fra en eventuelt ny henvisning istedenfor fra tidspunktet for den opprinnelige henvisningen.
• Gjennomgang av journaler bekrefter ovennevnte som fremkommer i intervjuer.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Tilsynet skal avklare:

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rolle som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt
• om hovedpunktene når det gjelder innholdet i de individuelle planene er sikret ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Det gjøres oppmerksom på at kravet om individuell plan ved dette tilsynet kun skulle vurderes i forhold til den gruppen av pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Dette innebærer at det kun kan utarbeides avvik eller merknader der det mangler eller er mangelfullt planarbeid for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Merknad 2:

Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom akuttavdelingen og Josefinesgate DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Av intervjuer fremgår det at pasienter som har vært innlagt i avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål universitetssykehus HF ikke systematisk får oppfølgning fra spesialisthelsetjenesten også etter utskrivelse fra akuttavdelingen. Intervjuede på både avdeling for akuttpsykiatrisk og Josefinesgate DPS opplever at samarbeidet og dermed pasientflyten mellom akuttavdelingen og Josefinesgate DPS ikke er tilfredsstillende. Under intervjuene kom det frem at pasienter som skrives ut fra akuttavdelingen og som ikke er registrert som pasient ved DPSet, og som har behov for rask oppfølgning på et DPS, som regel ikke har et tilbud om en time på DPS på tidspunktet for utskrivelse. I intervjuer fremkommer det at pasienter som henvises fra akuttavdelingen til DPS ikke skal prioriteres foran andre pasienter som henvises til Josefinesgate DPS. Under intervjuene kom det frem at mange ved både akuttavdelingen og DPSet mener problemer i forhold til pasientflyten delvis kan forklares med manglende føringer fra divisjonsledelsen om at problemet skal løses og eventuelt hvordan det skal løses.
• I den mottatte dokumentasjon finnes det ikke noen skriftlige retningslinjer, føringer eller lignende på hvordan ovennevnte problem skal løses.

Avvik 2:

Josefinesgate DPS har ikke sikret at det systematisk sendes epikrise innen forsvarlig tid.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

Forskrift om pasientjournal med merknader § 9:

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4.ledd:

Til fjerde ledd:

Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av virksomhetens rutiner følger det at fristen for å sende epikrise er satt til 4 uker etter at behandlingen av pasienten er avsluttet.
• Fåtallet av epikriser oppgis å skrives innen en uke, som er normen i myndighetskravene, etter behandlingen er avsluttet. Fristen på 4 uker som følger av virksomhetens rutiner overholdes heller ikke alltid.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisjonsleder)

Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)

Irja Anthi, rådgiver/jurist (revisor)

Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisor)

I tillegg var følgende observatører til stede:

Sylvi Storaas, seniorrådgiver i Helsetilsynet

Siri Elisabeth Fosse, ass. fylkeslege i Helsetilsynet i Østfold