INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på virksomhetens tjenester til:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik og merknader under tilsynet:

• Avvik 1:
  Avdeling for akuttpsykiatri sikrer ikke at det systematisk lages eller initieres eller at avdelingen medvirker ved utarbeidelsen av individuelle planer.
• Avvik 2:
  Avdeling for akuttpsykiatri har ikke sikret at det systematisk sender epikrise innen forsvarlig tid.
• Merknad 1:
  Avdeling for akuttpsykiatri har et forbedringspotensial med hensyn til å formidle bevissthet om hva som er et avvik og avvikshåndtering.
• Merknad 2:
  Psykiatrisk divisjon har ikke rapportert alle år til Norsk pasientregister/Sintef.
• Merknad 3:
  Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom avdeling for akuttpsykiatri og Josefinesgate DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet.
• Merknad 4:
  Avdeling for akuttpsykiatri har et forbedringspotensial i forhold til bevissthet om at epikrisen systematisk skal sendes til fastlegen og henvisende instans når pasienten skrives ut.

Dato: 9. desember 2003:

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt – i tilsynssaker – en del av Statens helsetilsyn. Helsetilsynet i… er i slike saker benevnelsen på fylkeslegen.

Fylkeslegen i Oslo og Fylkeslegen i Akershus ble den 01.10.03 slått sammen til et fylkeslegeembetet og benevnes i tilsynssaker som Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF, avdeling for akuttpsykiatri 1. og 2. oktober 2003. Tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer er et landsomfattende tilsyn initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttavdeling og ett samarbeidende DPS. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført følgende seks tilsyn, der hvert tilsyn strakk seg over to dager:

1. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, akuttpsykiatrisk avdeling
2. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, Furuset DPS
3. Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, akuttpsykiatrisk avdeling
4. Ahus universitetssykehus HF. psykiatrisk gruppe, Lillestrømklinikken
5. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, akuttpsykiatrisk avdeling
6. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, Josefinesgate

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved akuttpsykiatrisk avdeling var avgrenset til vurderingen av:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Under systemrevisjonen ble det viet særlig oppmerksomhet til tjenestens innretning overfor følgende pasientgrupper, der konsekvensene av svikt kan være spesielt store:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Avdeling for akuttpsykiatri er en av elleve avdelinger i psykiatrisk divisjon ved Ullevål universitetssykehus HF. Avdeling for akuttpsykiatri har 119 stillinger. I september 2003 var 102 av stillingene besatt. Avdelingen består av tre poster, som i utgangspunktet er like. Hver av postene har 11 sengeplasser og kapasitet til 4 dagpasienter. Hver av postene har geografisk bestemte opptaksområder samt sine samarbeidende DPS. Post 3 er opprinnelig bestemt at skal samarbeide med Josefinesgate DPS. Etter sommeren 2000 har imidlertid post 3 holdt til i midlertidige lokaler der det ikke er mulig å ta imot skjermingstrengende eller sterkt suicidale pasienter. Inntil da samarbeidet post 3 vesentlig med Josefinesgate DPS, slik at de aller fleste innleggelser fra dette DPS gikk til 3-posten. Senere har det ikke vært mulig å opprettholde dette samarbeidet fordi skjermingsplassene har vært på 1- og 2- posten. Akuttinnleggelser fra Josefinesgate DPS går derfor i dag til hele avdelingen.

Praktisk talt alt mottak til avdelingen er øyeblikkelig hjelp. En sjelden gang avtales innleggelse mer elektivt, for eksempel i forbindelse med gjennomføring av ECT-behandling. I 2002 var det gjennomsnittlig liggetiden på 11,5 døgn, den oppgis nå å være redusert til mellom 7 og 11 døgn. Et større antall av innleggelsene, de senere år, representeres ved pasienter som har vært innlagt i divisjonen i løpet av det siste året. Under 1/3 av pasientene blir innlagt direkte fra DPS-nivå, mens bortimot halvparten innlegges fra Psykiatrisk legevakt.

Dikemark skal reduseres med 20 plasser i forbindelse med ny subbakuttavdeling på 20 plasser hvorav 9 av plassene inklusive 4 skjermingsplasser planlegges å være på lukket avdeling. Dette forventes ferdig 01.03.2004.

Tilsynet ble hovedsakelig knyttet til post 2.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for psykiatrisk divisjon og avdeling for akuttpsykiatri. Divisjonsoversikt for Ullevål universitetssykehus HF.
• Oversikt over ansatte ved avdeling for akuttpsykiatri med stillingsandel og opplysninger om når de tiltrådte. Enkelte stillingsbeskrivelser.
• Årsmelding for 2001 og for 2002.
• Oversikt over internkontrollsystemer ved avdeling for akuttpsykiatri samt div rutiner/prosedyrer for avdeling for akuttpsykiatri og generelle prosedyrer/rutiner for Ullevål universitetssykehus HF
• Metodebok som omhandler blant annet spørsmålet om behandling og diagnostikk.
• ”Opplæring av nye leger”
• Systemhåndbok for avdeling for akuttpsykiatri.
• Prosedyrer for ”Styring av HMS-arbeidet i divisjonen” (sentrale prosedyrer for Ullevål universitetssykehus).
• Introduksjonsmappe til alle nyansatte: ”Fra introduksjon til kompetanse”, der blant annet virksomhetsplanen fremkommer.
• Skriv som omhandler delegasjonsvedtak i institusjoner der leger under spesialistutdanning går i primærvakt.
• Diagnostisk fordeling hos 259 pasienter ved begynnelsen av 2003.
• Samarbeidsnotat ved avdeling for akuttpsykiatri av mai 2003.
• Øvrig informasjon som gis fra Avdeling for akuttpsykiatri til Helsetilsynet i Oslo i brev datert 2. mai 2003 og i brev av 29. august 2003. Øvrig informasjon som gis fra Psykiatrisk divisjon til Helsetilsynet i Oslo i brev datert 22. august 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev av 22. april 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF der det informeres om at det planlegges å føre tilsyn, og det i den anledning etterspørres informasjon for å ta stilling til det tidsmessige omfanget av tilsynet.
• Brev datert 2. mai 2003 fra Ullevål universitetssykehus HF, avdeling for akuttpsykiatri til Helsetilsynet i Oslo der etterspurt informasjon i brev datert 22. april 2003 sendes.
• Brev datert 19. juni 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF med varsel om tilsyn.
• Brev datert 29. august 2003 fra Ullevål universitetssykehus HF, avdeling for akuttpsykiatri til Helsetilsynet i Oslo vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 19. september 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF der program for tilsynet er vedlagt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. juni 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 1. oktober 2003.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet. Det bemerkes at det ble følgende endring i forholdt til det opprinnelige programmet: sykepleier Asbjørn Syversen ble intervjuet istedenfor sykepleier Jeanette H. Moen, grunnet frafall.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

- 26 journaler

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2003.

Område 1: Styring og ledelse

Tilsynet skal avklare:

• om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene
• om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk faglig ansvar, og rapporteringslinjer
• om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene
• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om enheten evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Det ble ikke funnet avvik under dette området.

Merknad 1:

Avdeling for akuttpsykiatri har et forbedringspotensial med hensyn til å formidle bevissthet om hva som er et avvik og avvikshåndtering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Mange av de intervjuede ga uttrykk for usikkerhet med hensyn på hva som skulle regnes som et avvik/uønsket handling og oppfølgning av et avvik/uønsket hendelse.

Merknad 2:

Psykiatrisk divisjon har ikke rapportert alle år til Norsk pasientregister/Sintef.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det oppgis i intervju at rapporteringer til Norsk pasientregister/Sintef ikke er foretatt for alle år grunnet usikre data.

Område 2: Pasientrettigheter

Tilsynet skal avklare:

• om retten til vurdering sikres ivaretatt gjennom å se om
• vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet:
• fristen på 30 dager sikres overholdt
• rutinene sikres raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det
• tilbakemelding til henvisende instans og pasienten sikres ivaretatt i henhold til kravene
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser
• om retten til prioritering sikres ivaretatt
• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt
• om informasjon om klageadgang sikres

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Tilsynet skal avklare:

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rolle som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt
• om hovedpunktene når det gjelder innholdet i de individuelle planene er sikret ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Det gjøres oppmerksom på at kravet om individuell plan ved dette tilsynet kun skulle vurderes i forhold til den gruppen av pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Dette innebærer at det kun kan utarbeides avvik eller merknader der det mangler eller er mangelfullt planarbeid for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Avvik 1

Avdeling for akuttpsykiatri sikrer ikke at det systematisk lages eller initieres eller at avdelingen medvirker ved utarbeidelsen av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Psykisk helsevernloven § 4-1:

”Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.

De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.

Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuer oppgis det at arbeidet med utarbeidelse av individuelle planer ikke er systematisert. De intervjuede oppgir at de ikke lager individuelle planer. De intervjuede mener at det er lite aktuelt og lite gjennomførbart å utarbeide individuelle planer for pasienter som er innlagt på en akuttavdeling med kort ligge tid. De intervjuede mener at utarbeidelse av individuelle planer er en oppgave som egner seg bedre for et DPS.
• I den tilsendte dokumentasjonen fremgår det ikke at individuelle planer skal utarbeides for verken pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern eller andre pasienter.
• I journaler som ble gjennomgått hadde ingen av pasientene, med unntak av en, fått utarbeidet en individuell plan.

Merknad 3:

Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom avdeling for akuttpsykiatri og Josefinesgate DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Av intervjuer fremgår det at pasienter som har vært innlagt i avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål universitetssykehus HF ikke systematisk får oppfølgning fra spesialisthelsetjenesten også etter utskrivelse fra akuttavdelingen. Det er enighet om at samarbeidet og dermed pasientflyten mellom akuttavdelingen og Josefinesgate DPS ikke er tilfredsstillende. Under intervjuene kom det frem at pasienter som skrives ut fra akuttavdelingen, og som har behov for rask oppfølgning på et DPS , som regel ikke har et tilbud om en time på DPS på tidspunktet for utskrivelse. I intervjuer fremkommer det at pasienter som henvises fra akuttavdelingen til DPS ikke skal prioriteres foran andre pasienter som henvises til Josefinesgate DPS. Under intervjuene kom det frem at mange ved både akuttavdelingen og DPSet mener problemer i forhold til pasientflyten delvis kan forklares med manglende føringer fra divisjonsledelsen om at problemet skal løses og eventuelt hvordan det skal løses.
• I den mottatte dokumentasjon finnes det ikke noen skriftlige retningslinjer, føringer eller lignende på hvordan ovennevnte problem skal løses.

Avvik 2:

Avdeling for akuttpsykiatri har ikke sikret at det systematisk sendes epikrise innen forsvarlig tid.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

Forskrift om pasientjournal med merknader § 9:

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4.ledd:

Til fjerde ledd:

Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fåtallet av epikriser oppgis å skrives eventuelt dikteres innen en uke, som er normen i myndighetskravene, etter at pasienten er utskrevet. Det opereres med midlertidige/forløpige epikriser pga poliklinikken har bedt om det. De kan ikke erstatte epikriser. Det er et kjent problem at de ferdig dikterte epikrisene ofte må ligge lenge, av kapasitetshensyn, på skrivestuen før de blir skrevet. Intervjuede som mener å ha hørt at det er føringer fra ledelsen om epikriseskriving, mener at det er føringer på at epikrise skal være skrevte 2 uker etter behandlingen av pasienten er avsluttet.
• I de journaler som ble gått gjennom var epikrisen skrevet senere enn en uke etter utskrivelse av pasienten.

Merknad 4:

Avdeling for akuttpsykiatri har et forbedringspotensial i forhold til bevissthet om at epikrisen systematisk skal sendes til fastlegen og henvisende instans når pasienten skrives ut.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuer fremkommer det at det ikke er bevissthet omkring at epikriser skal sendes til pasientens fastlege med mindre vedkommende motsetter seg dette. Det oppgis at det allikevel i de fleste tilfeller gjøres.
• I journaler som ble gjennomgått var epikrisen gjennomgående adressert til oppfølgende instans. Av 9 epikriser var 4 adressert til fastlegen.