INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på virksomhetens tjenester til:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik og merknader under tilsynet:

• Avvik 1:
  Furuset DPS sikrer ikke at det systematisk lages, initieres eller at DPSet medvirker ved utarbeidelse av individuelle planer.
• Merknad 1:
  Avvikshåndtering er ikke etablert som et sentralt element i DPSets forbedringsarbeid.

Dato: 9. desember 2003:

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt – i tilsynssaker – en del av Statens helsetilsyn. Helsetilsynet i… er i slike saker benevnelsen på fylkeslegen.

Fylkeslegen i Oslo og Fylkeslegen i Akershus ble fra 01.10.03 slått sammen til et fylkeslegeembetet og benevnes i tilsynssaker som Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Aker universitetssykehus HF, Furuset DPS i perioden 8. og 10. september 2003. Tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer er et landsomfattende tilsyn initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttavdeling og ett samarbeidende DPS. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført følgende seks tilsyn, der hvert tilsyn strakk seg over to dager:

1. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, akuttpsykiatrisk avdeling
2. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, Furuset DPS
3. Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, akuttpsykiatrisk avdeling
4. Ahus universitetssykehus HF. psykiatrisk gruppe, Lillestrømklinikken
5. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, akuttpsykiatrisk avdeling
6. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, Josefinesgate

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Furuset DPS var avgrenset til vurderingen av:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Under systemrevisjonen ble det viet særlig oppmerksomhet til tjenestens innretning overfor følgende pasientgrupper, der konsekvensene av svikt kan være spesielt store:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Furuset DPS er en del av Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri og er sideordnet de øvrige 2 DPS i Aker sektor. Furuset DPS gir voksenpsykiatrisk tilbud til Furuset bydel. Bydelen er på ca. 30 000 innbyggere. Furuset DPS består av poliklinikkavsnitt, dagavsitt, rehabiliteringsavsnitt, døgnavsnitt, merkantilt avsnitt og psykiatrisk ungdomsteam (PUT). PUT, som gir tilbud til hele Aker sektor, har fra januar 2003 vært organisasjonsmessig integrert i Furuset DPS. Totalt har Furuset ca 52 stillingshjemler, pr september 2003 var 5 av disse stillingene ikke besatt.

Poliklinikkavsnittet er en allmennpsykiatrisk poliklinikk bestående av 9-10 klinikere som vektlegger akuttberedskap, oppfølgning av krisesituasjoner, utredninger og/eller korttidsoppfølgning av henviste pasienter. Poliklinikken har øyeblikkelig hjelp service fra klokken 10.00 til 13.00 på hverdager i kontortiden. Poliklinikken er godkjent for å ha pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. P.t. har poliklinikken ingen pasienter under tvungent psykisk helsevern til behandling.

Dagavsnittet er en gruppeterapi poliklinikk som består av 5 klinikere. Gruppeterapien er av mer langvarige angstlidelser, tvangslidelser, affektive ledelser og ofte komplisert personlighetspatologi samt spesielt fokus på mer sammensatte lidelser hos fremmedkulturelle kvinner. Legetjenesten der dekkes av en av legene på poliklinikken noen timer ukentlig.

Rehabiliteringsavsnittet er en poliklinikk for oppfølgning av de alvorligst langtidssyke som trenger sammensatte tjenester. Avsnittet består av 7-8 klinikere.

Døgnavsnittet har 17 kliniske hjemler dedikert døgn-pleie-turnus for 3 sengeplasser beregnet for krise og avlastning (max liggetid 3 uker) og 7 botrenings/rehabiliteringsplasser (max liggetid 2 år). Pasienter som får tilbud om plass skal ha sin behandler i et av DPS sine 3 poliklinikker eller bli fulgt opp av vakthavende lege. Avdelingsleder har satt i gang arbeidsgruppe som skal se på muligheten av å omstille bruken av døgnressursene. Det inngår i dette et vedtak om å avslutte bruken av de 7 botreningsplassene og benytte ressursene i et styrket rehabiliteringsavsnitt.

Botreningstilbudet vil bli endret slik at pasientene botrenes i sine egne leiligheter ute i bydelen. Dermed frigjøres lokaler og personalressurser. Rehabiliteringsavsnittet kan som følge av dette utvides med flere spesialteam. Gjennomføringen av endringen er ment å skje høsten 2003.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

På klinikk- og foretaksnivånivå:

• Organisasjonsplaner
• Årsmelding
• Virksomhetsplan
• Datagrunnlag
• Budsjett
• Felles rutiner/prosedyrer
• Kontrollkommisjonens årsrapport 2002
• Skjema for brukerundersøkelser
• Mal for en individuell plan

På virksomhetsnivå:

• Organisasjonsplan
• Årsmelding
• Oversikt over ansatte og antall stillinger
• Virksomhetsplan 2003
• Budsjett
• Div instrukser og prosedyrer herunder instruks for akuttberedskap og instruks for inntaksteamet ved Furuset DPS
• Skjema for epikriser
• Oversikt over samarbeidsmøter med bydelene og enkelte sakslister/referat fra slike møter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev av 22 april 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren ved Aker universitetssykehus HF der det informeres om at tilsyn vil bli gjennomført.
• Brev datert 30. april 2003 fra Aker universitetssykehus HF til Helsetilsynet i Oslo der etterspurt informasjon sendes.
• Brev datert 19. juni 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Direktøren Aker universitetssykehus med varsel om tilsyn.
• Brev datert 4. august 2003 fra Aker universitetssykehus HF til Helsetilsynet i Oslo vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev datert 14. august 2003 fra Helsetilsynet i Oslo til Aker universitetssykehus der program for tilsynet vedlegges.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. juni 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 8. september 2003.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet. Vegard Johannessen og Stig Grydeland byttet tidspunkt for intervju. Stig Grydeland byttet igjen med Johan Bergvad.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 35 journaler

Sluttmøte ble avholdt 10. september 2003.

Område 1: Styring og ledelse

Tilsynet skal avklare:

• om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene
• om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk faglig ansvar, og rapporteringslinjer
• om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene
• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om enheten evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Merknad 1

Avvikshåndtering er ikke etablert som et sentralt element i DPSets forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flertallet av de intervjuede ga uttrykk for usikkerhet både i forhold til hva som skal regnes som avvik/uønskede hendelser og oppfølgning av disse.

Område 2: Pasientrettigheter

Tilsynet skal avklare:

• om retten til vurdering sikres ivaretatt gjennom å se om
• vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet:
• fristen på 30 dager sikres overholdt
• rutinene sikres raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det
• tilbakemelding til henvisende instans og pasienten sikres ivaretatt i henhold til kravene
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser
• om retten til prioritering sikres ivaretatt
• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt
• om informasjon om klageadgang sikres

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Tilsynet skal avklare:

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rolle som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt
• om hovedpunktene når det gjelder innholdet i de individuelle planene er sikret ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Det gjøres oppmerksom på at kravet om individuell plan ved dette tilsynet kun skulle vurderes i forhold til den gruppen av pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Dette innebærer at det kun kan utarbeides avvik eller merknader der det mangler eller er mangelfullt planarbeid for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Avvik 1:

Furuset DPS sikrer ikke at det systematisk lages, initieres eller at DPSet medvirker ved utarbeidelse av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Psykisk helsevernloven § 4-1:

”Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.

De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.

Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av intervjuer fremgår det at arbeidet med utarbeidelsen av individuelle planer ikke er systematisert. Mange av de intervjuede oppgir at de ikke lager individuelle planer. Noen av de intervjuede oppgir at det utarbeides individuelle planer for langtidspasienter.
• De intervjuede er kjent med at individuelle planer skal utarbeides, men ukjent med at denne rettigheten gjelder for alle pasienter under tvungent psykisk helsevern. Intervjuede oppgir å ha fått undervisning om at det er bare dersom pasienten er i behov av langvarige og koordinerte tjenester at de har rett til en individuell plan.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisjonsleder)

Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)

Irja Anthi, rådgiver/jurist (revisor)

Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisor)