INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på virksomhetens

• tilbud til de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• tilbud til pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var forutsatt avgrenset til følgende områder

1. styring og ledelse
2. pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
3. samhandling og kontinuitet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik og gjorde følgende merknader under tilsynet:

• Avvik 1: Avdelingen sikrer ikke at pasienter under psykisk helsevern får utarbeidet individuelle planer.
• Avvik 2: Avdelingen sikrer ikke at epikrise sendes rett instans innen forsvarlig tid.
• Merknad 1: Dårlige norskkunnskaper blant enkelte av de ansatte vanskeliggjør kommunikasjon og utgjør en risiko for misforståelser.
• Merknad 2: Avdelingen bruker ikke Kontrollkommisjonens årsrapporter som grunnlag for egenevaluering av tvangsbruk.
• Merknad 3: Avvikshåndteringen synes ikke å være etablert som et sentralt element i avdelingens forbedringsarbeid.
• Merknad 4: Forskrift om internkontroll var i begrenset grad kjent for avdelingens ansatte.

Dato:

Etter omorganisering av den statlige helseforvaltning 01.01.03, hvor fylkeslegeembetet ble slått sammen med fylkesmannsembetet og fylkeslegen ble administrativt ble lagt under fylkesmannen som leder av en helseavdeling, er fylkeslegene fortsatt – i tilsynssaker – en del av Statens helsetilsyn. Benevnelsen i tilsynssaker er Helsetilsynet i angjeldende fylke. Fylkeslegen i Oslo og Fylkeslegen i Akershus ble fra 01.10.03 slått sammen til et fylkeslegeembete og benevnes således heretter i tilsynssaker som Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved akuttpsykiatrisk avdeling, Aker universitetssykehus HF, 27. og 29. august 2003. Tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer er del av et landsomfattende tilsyn initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttavdeling og ett samarbeidende DPS. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført følgende seks tilsyn, der hvert tilsyn strakk seg over to dager:

1. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, akuttpsykiatrisk avdeling
2. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, Furuset DPS
3. Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, akuttpsykiatrisk avdeling
4. Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, Lillestrømklinikken
5. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, akuttpsykiatrisk avdeling
6. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, Josefinesgate DPS

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen skulle fokusere på virksomhetens

• tilbud til de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• tilbud til pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var forutsatt avgrenset til følgende områder:

1. styring og ledelse
2. pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
3. samhandling og kontinuitet

Akuttpsykiatrisk avdeling er en del av Aker universitetssykehus HF sin Klinikk for psykiatri. Den består av 2 akuttposter og 1 subakuttpost (åpen) beliggende i Trondheimsveien, 1 subakuttpost (lukket) beliggende på Gaustad samt en liaisontjeneste rettet mot de somatiske avdelingene. Avdelingen har ansvar innen voksenpsykiatri for øyeblikkelig hjelp i Aker sektor, og har til sammen 47 døgnplasser. Antallet innleggelser var 865 i 2002 og har steget ca 10 % årlig de siste årene. Akuttavdelingen oppgis å ha relativt lav terskel for innleggelse, noe som igjen gir kort liggetid (gjennomsnittlig 1 uke) og en prioritering som i første rekke synliggjøres i forbindelse med utskriving.

Akuttpost 1 tar i mot pasienter fra Furuset (og Grorud) DPS; således ble de fleste intervjuobjektene plukket ut fra denne for å kunne evaluere samhandling mellom akuttavdeling og DPS.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

På klinikk- og foretaksnivånivå:

• Organisasjonsplaner
• Årsmelding
• Virksomhetsplan
• Datagrunnlag
• Budsjett
• Felles rutiner/prosedyrer
• Kontrollkommisjonens årsrapport 2002
• Skjema for brukerundersøkelser

På virksomhetsnivå:

• Organisasjonsplan
• Virksomhetsplan
• Budsjett
• Oversikt over ansatte
• Funksjonsbeskrivelser
• Kvalitetssystem
• Registrering av tvangsbruk
• Pasient- og pårørendeinformasjon
• Rutiner for oppfølging av selvmordstruede
• Opplæring av nyansatte
• Rutiner for sikkerhet, aggresjonshåndtering, skjerming
• Rutiner for mottak, overføring og utskriving av pasienter
• Innholdsfortegnelse prosedyreperm
• Mal for individuelle planer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus i forkant av tilsynet:

• Informasjon om at tilsyn vil bli gjennomført; 22.04.03
• Tilbakemelding med generell informasjon om virksomheten; 30.04.03
• Melding om tilsyn med dato og liste med ønsket dokumentasjon; 19.06.03
• Oversendelse av dokumentasjon; 04.08.03
• Program for tilsynet; 14.08.03

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.06.03

Åpningsmøte ble avholdt 27.08.03

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av 24 journaler
•  gjennomgang av EDB-baserte prosedyrer o.a. dokumentasjon, herunder liste over journaler hvor det ikke var skrevet epikrise

Sluttmøte ble avholdt 29.08.03

Område 1: Styring og ledelse

Tilsynet skal avklare:

• om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene
• om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinskfaglig ansvar, og rapporteringslinjer
• om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene
• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord, sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om enheten evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1

Dårlige norskkunnskaper blant enkelte av de ansatte vanskeliggjør kommunikasjon og utgjør en risiko for misforståelser.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De intervjuede forteller at det har vært situasjoner hvor manglende språkforståelse og manglende evne til å uttrykke seg har vanskeliggjort pasientbehandlingen.

Kommentar: Avdelingen har en relativt høy andel pasienter med fremmedkulturell bakgrunn og dårlige norskkunnskaper, noe som ytterligere vanskeliggjør kommunikasjonen.

Merknad 2

Avdelingen bruker ikke Kontrollkommisjonens årsrapporter som grunnlag for egenevaluering av tvangsbruk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Årsrapporten for 2002 var ukjent for flertallet av de som ble spurt om denne.

Merknad 3

Avvikshåndteringen synes ikke å være etablert som et sentralt element i avdelingens forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De intervjuede ga uttrykk for usikkerhet både i forhold til hva som skal regnes for avvik og oppfølgingen av uønskede hendelser.

Merknad 4

Forskrift om internkontroll var i begrenset grad kjent for avdelingens ansatte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flere av de intervjuede opplyste at de ikke kjente til den nye forskriften om internkontroll, som trådte i kraft 01.01.03.

Område 2: Pasientrettigheter

Tilsynet skal avklare:

• om retten til vurdering sikres ivaretatt gjennom å se om
• om vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet:
• fristen på 30 dager sikres overholdt
• rutinene sikres raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det
• tilbakemelding til henvisende instans og pasienten sikres ivaretatt i henhold til kravene
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser
• om retten til prioritering sikres ivaretatt
• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt
• om informasjon om klageadgang sikres

Det ble ikke funnet avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Tilsynet skal avklare:

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rolle som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt
• om hovedpunktene når det gjelder innholdet i de individuelle planene er sikret ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Det gjøres oppmerksom på at kravet om individuell plan ved dette tilsynet kun skulle vurderes i forhold til den gruppen av pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Dette innebærer at det kun er aktuelt å påvise avvik eller gjøre merknader der det mangler eller er mangelfullt planarbeid for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Avvik 1

Avdelingen sikrer ikke at pasienter under psykisk helsevern får utarbeidet individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Psykisk helsevernlovens § 4-1; Individuell plan

Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Individuelle planer var ikke initiert for noen av de pasienter det var framlagt journal for.
• De intervjuede vurderte lovkravet som lite aktuelt på en akuttavdeling med gjennomgående korte liggetider, og ga uttrykk for at dette måtte være et ansvar for DPS-ene.
• Utover å kunne vise til en mal for individuelle planer, hadde avdelingen ingen prosedyre for å sikre lovens krav til individuelle planer.
• Avdelingen hadde ikke hatt noen avklaring på hvordan lovkravet måtte bli å forstå i forhold til pasientene i en akuttavdeling.

Avvik 2

Avdelingen sikrer ikke at epikrise sendes rett instans innen forsvarlig tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriftens § 9; Epikrise

• Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.
• Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.
• Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.
• Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.
• Avviket er basert på følgende observasjoner:
• En oversikt over journaler hvor det ikke var skrevet epikrise, viste at tider siden utskrivelse på fra uker til flere måneder.
• Journalverifikasjonene dokumenterte tider fra utskrivelse til epikrise ble skrevet på flere uker.
• De intervjuede ga uttrykk for at det ikke var gitt føringer på at epikrise skulle skrives innen 1 uke; jfr. norm satt i merknad til forskriften.
• Det var ikke gjennomført at epikrisen, forutsatt pasientens godkjennelse, skulle sendes fastlegen.

Det ble ikke gjort merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege; revisjonsleder

Randi Lilletvedt, rådgiver / jurist; revisor

Irja Anthi, rådgiver / jurist; revisor

Per Sætness, seniorrådgiver / psykiater; revisor