INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Pasientansvarlig lege
• Individuell plan
• Journal og epikrise
• samt internkontrollen på disse områdene.

Det ble påpekt seks avvik og en merknad

Pasientansvarlig lege

• Det skal utnevnes pasientansvarlig lege, evt. annen pasientansvarlig person, til alle pasienter ved sykehuset. Det er ikke alltid klart hvem dette er. Det er viktig at dette er klart og entydig for alle, for å sikre pasienten et fast kontaktpunkt og koordinering av behandlingen. (Avvik 1)

Individuell plan

• Alle pasientene på B2 får individuelle planer, mens det er sjelden de får det på A3. Alle pasienter innen det psykiske helsevern skal tilbys en individuell plan utarbeidet i samarbeid med andre hjelpeinstanser og med pasienten. Hensikten med dette er å klargjøre ansvar for ulike tiltak og å sikre kontinuitet og en koordinert innsats.(Avvik 2)

Journal og epikrise

• Journalene oppbevares ikke samlet. Det skal de i henhold til journalforskriften. Hensikten er å sikre tilgang på alle nødvendige og relevante opplysninger om pasienten for det personale som skal yte helsehjelp. (Avvik 3)
• Det er ingen enhetlig forståelse av hva som er relevante og nødvendige opplysninger i journalen. Det kan være for lite opplysninger i legejournalene og for mye i sykepleiedokumentasjonen. Det betyr at viktige opplysninger kan mangle eller at viktige opplysninger blir vanskelige å finne. (Avvik 4)
• Det skal utpekes en person (journalansvarlig) som har det overordnede ansvaret for journalen. Det skjer ikke ved sykehuset i dag. I dag er det en person som er ansvarlig for legejournalen og en annen for sykepleiedokumentasjonen. (Avvik 5)
• Det sendes ikke ut en enhetlig epikrise til samarbeidspartnerne. Primærlegen får epikrise, pleie- og omsorgstjenesten og / eller psykiatrisk sykepleier får sykepleieopplysninger. Dette bør man vurdere å endre for å få til bedre flyt av informasjon på tvers av profesjonsgrensene. (Merknad 1)

Internkontroll

• Det er et krav at sykehuset selv sikrer seg at de overholder lover og forskrifter gjennom internkontroll. Internkontrollen er ikke tilstrekkelig utviklet innen de områder som er revidert. Det mangler et helhetlig system for å sikre at kravene i lover og forskrifter overholdes ved å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt. Relevante lover og forskrifter er ikke alltid kjent og prosedyren for individuell plan etterleves i mange tilfeller ikke. (Avvik 6)

Dato: 28. oktober 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF Sanderud i perioden 4. februar 2003 - 28. oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
•  virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF omfatter nesten all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Sykehuset Innlandet HF Sanderud er en divisjon i helseforetaket. Divisjonen ledes av en divisjonsdirektør. Divisjonen skal levere psykiatriske spesialisthelsetjenester til befolkningen i Hedmark. Sykehuset har 7 kliniske avdelinger.

Avdeling A er en akutt- og allmennpsykiatrisk avdeling. Post A1 og A2 har ansvaret for å yte øyeblikkelig hjelp iht. spesialisthelsetjenestelovens § 3-1, 2. ledd i Hedmark. Post A3 er en allmennpsykiatrisk døgnpost som særlig tar seg av pasienter med depresjoner og med angst- og tvangslidelser .

Avdeling B er en attføringsavdeling. Den er en spesialavdeling for tidlig diagnostikk, behandling og rehabilitering av schizofreni og schizofrenilignende tilstander. Post B2 er en døgnpost for pasienter i alderen 18-40 år med en behandlingstid mellom 1 og 3 år.

Bakgrunnen for tilsynet er at flere til dels alvorlige hendelsesbaserte tilsynssaker har avdekket mangler ved journalføringen og journalføringssystemet ved sykehuset (divisjonen).

Sykehuset har igangsatt et prosjekt for å utvikle og forbedre journalsystemet. Denne revisjonen har undersøkt situasjonen slik den er i dag og ikke slik den er tenkt når prosjektet er fullført.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning 2001
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystemet og en del prosedyrer relevante for de reviderte områder.
• Møtereferat kvalitetsråd avdeling A og B
• Møtereferat kvalitetsutvalget
• Prosjektplan journalforbedring
• Strategisk plan 2003-2007
• Navnelister over ansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Brev datert 4. februar 2003 fra Helsetilsynet i Hedmark (HtilH) med varsel om tilsyn
• Brev datert 10. februar 2003 fra Sanderud om at de varslede datoer ikke passet.
• Brev datert 25. februar 2003 fra HtilH med bekreftelse av nye datoer.
• Brev datert 2. april 2003 fra HtilH med bl.a. forespørsel ominnhenting av dokumentasjon
• Brev datert 29. april fra Sanderud med oversendelse av dokumentasjon
• Brev datert 13. mai 2003 fra HtilH med bl.a. program for dagene

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. februar 2003

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai 2003

Intervjuer

11 personer ble intervjuet. Direktøren ble intervjuet 2 ganger. Det andre intervjuet var etter hennes eget ønske og hun hadde da med seg sjefslege og avdelingssjef for kvalitets- og informasjonsavdelingen slik at dette egentlig ble et gruppeintervju.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 journaler fra avdeling A 3, hvorav 3 journaler sist innskrevne pasienter, 3 inneliggende pasienter og 4 sist utskrevet fra avdelingen
• 10 journaler fra B2 hvor 3 sist innskrevet, 4 inneliggende pasienter og 3 sist utskrevne pasienter
• Vaktprotokoll
• Loggbok for post A3
• Øvrige dokumenter hvor pasientopplysninger føres.

Sluttmøte ble avholdt 3. juni 2003.

Avvik 1

Det er ikke alltid klart hvem som er utnevnt til pasientansvarlig. (Lege, psykolog eller andre)

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift om pasientansvarleg lege

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• På avdeling B2 er det gruppelederne som skal ha funksjonen som pasientansvarlig. Under intervjuene fremkom det at det ikke var samme forståelse hos alle hvem som hadde denne funksjonen. Noen mente det var enten overlegen eller assistentlegen som var pasientansvarlig lege, mens andre opplyste at det var gruppelederne som hadde denne funksjonen.
• På A3 er det en entydig oppfatning at det er postoverlegen som er pasientansvarlig lege og det fremgår også av journalene. I praksis kan det imidlertid virke som det er psykologen som innehar denne funksjonen for de pasienter vedkommende er behandler for.

Kommentarer:

• Sykehuset har en prosedyre som skal sikre ovennevnte myndighetskrav (dokument 3.2.001) og som beskriver formålet med ordningen og hvilke funksjoner som skal ivaretas
• I B2 har ledelsen besluttet at gruppelederne skal være pasientansvarlige, og har dermed benyttet seg av forskriftens unntaksbestemmelse i § 3 andre ledd siste punktum:
• Dersom pasienten allereie har ein anna person som tek seg av dei funksjonane som er omtalt i § 4 eller det av andre grunnar synest klart unødvendig å utnemne pasientansvarlig lege/ psykolog, trengst ikkje det gjerast.

De funksjonene det her er tale om er:

• ha en samordningsfunksjon for pasienten
• være det faste medisinskfaglige kontaktpunktet

Det er viktig at dette er klart for alle hvem som innehar funksjonen og at kommunikasjonen med den medisinskfaglig ansvarlige er god. Det er ikke tilstrekkelig å ha en korrekt prosedyre dersom denne ikke er kjent.

Avvik 2

Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernloven § 4.1, forskrift om individuelle planer

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientene får sjelden individuelle planer på A3. Det lages behandlingsplaner for oppholdet i sykehuset, men sjelden individuelle planer i forskriftens forstand som er utarbeidet i samhandling med andre hjelpeinstanser utenfor sykehuset som f. eks kommunen.
• Prosedyren for individuell plan (dokument 3.5.002) sier at institusjonen har plikt til å utarbeide individuell plan når pasienten ber som det, mens lov om psykisk helsevern § 4.1 sier: ”når en pasient er under psykisk helsevern skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet”.

Kommentarer:

• På B2 får pasientene individuelle planer.
• I utgangspunktet har alle pasienter under psykisk helsevern rett på individuell plan. Det er ikke gjort noe unntak i loven eller merknadene for kortvarige akuttopphold, men form og størrelse på planen må tilpasses den enkelte pasients behov. En pasient med en enkeltstående, kortvarig akuttinnleggelse vil ha andre behov enn en pasient med behov for langvarige og omfattende tjenester. Det er viktig at man kommer fram til praktiske løsninger som er håndterbare for sykehuset og kommunene og som samtidig ivaretar pasientenes behov.Det vises for øvrig til Veileder for individuell plan 2001 (publikasjonsnummer I/1026 fra Sosial- og helsedepartementet).

Avvik 3

Journalen er ikke samlet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 5

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Legejournal og sykepleierdokumentasjon oppbevares ulike steder
• Opplysninger føres noen ganger begge steder
• Journalopplysninger føres noen ganger i loggbok og vaktprotokoll uten at de føres i journalen.

Kommentarer:

• Formålet med å ha journalen samlet er å sikre at alle nødvendige og relevante opplysninger om pasienten er tilgjengelig for personale som skal yte helsehjelp. Det er gitt visse unntak fra hovedregelen.
• Det ene er at det kan være separate journaler dersom virksomhetens enheter klart framstår som separate deltjenester både faglig og organisatorisk. Det kan f. eks være at et sykehus har både psykiatrisk og somatiske avdelinger. Dette unntaket er ikke relevant ve Sanderud.
• Det andre unntaket er at der det er hensiktsmessig, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det er her ikke tale om en deling i forhold til ulike personer som fører journal, men en praktisk oppdeling der journalen er blitt stor og uhensiktsmessig. Materiale som det da ikke er behov for i den aktuelle situasjonen , kan legges i en tilleggsjournal som ikke oppbevares sammen med hovedjournalen. Dette unntaket dekker heller ikke den ordningen man har på Sanderud, men kan benyttes for å løse det praktiske problem at mange journaler er meget omfattende fordi pasienten har en lang sykehistorie.
• Det vises for øvrig til journalforskriftens bestemmelser med merknader på dette punktet.

Avvik 4

Det er ingen enhetlig forståelse av hva som er relevante og nødvendige opplysninger i journalen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 39, jf. § 16, Journalforskriften § 8

Avviket basert på følgende observasjoner:

• Mangelen på omforent og etablert praksis ble bekreftet under intervjuene.
• I ”legejournalene” kan det gå lang tid (opptil flere måneder) mellom hvert journalnotat på inneliggende pasienter, mens sykepleiedokumentasjonen er svært omfattende og det kan være uklart hva som er nødvendige og relevante opplysninger.

Kommentarer:

• Målet er at alle opplysninger som er nødvendige og relevante skal stå i journalen. I ”legejournalen” er det trolig for få opplysninger, mens det i sykepleierdokumentasjonen trolig er for mange slik at det blir vanskelig å finne det viktige. Det kan ikke oppstilles konkrete regler for hvor ofte det skal skrives i journalen. Det vil være avhengig av den enkeltes pasients tilstand. Det som er viktig, er å få til en omforent forståelse og praksis som sikrer journalens kvalitet på dette området.

Avvik 5

Det utpekes ikke journalansvarlig som oppfattes å være ansvarlig for hele journalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 39, 2. ledd, Journalforskriften § 6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket at de fleste mente at det var ulike personer som var ansvarlige for hhv. legejournalen og sykepleiejournalen og knyttet begrepet journalansvarlig til legejournalen.
• Sykehuset har en prosedyre for journalansvarlig, men det er ikke presisert om ansvaret gjelder hele journalen.

Kommentarer:

• Kravet om journalansvarlig må ses i sammenheng med bestemmelsene under de to foregående avvik. Èn journalansvarlig vil kunne bidra til å møte de utfordringene man står overfor når det gjelder lukking av avvik 3 og 4.
• Det bør også vurderes om journalansvarlig og pasientansvarlig bør være samme person for å sikre en helhetlig tilnærming ytterligere.

Merknad 1

Det sendes ikke ut en enhetlig epikrise til samarbeidspartnerne ute.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det sendes ut ett sett med informasjon til primærlegen. Det er dette som kalles epikrise. I tillegg sendes ett sett med informasjon til pleie- og omsorgstjenesten og/eller psykiatrisk sykepleier.

Kommentarer:

• Kravet i journalforskriften er at det skal sendes epikrise til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Det kan selvsagt føres vektige argumenter for at ulikt helsepersonell trenger ulike opplysninger, men dagens system der man sender legeopplysninger til legene og sykepleieropplysninger til sykepleierne, bør vurderes nærmere. Det er sannsynlig at det bør flyte noe informasjon på tvers av profesjonsgrensene for å sette personellet i primærhelsetjenesten bedre i stand til å følge opp pasienten.

Avvik 6

Internkontrollen er ikke tilstrekkelig utviklet innenfor de områder som er revidert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forkrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (IK-forskriften)

Avviket er basert på følgende observasjoner.

• Innenfor de reviderte områder mangler det et helhetlig system for å sikre at kravene i lover og forskrifter etterleves. Det er ikke en tilstrekkelig systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten (IK-forskrften § 4h). Det ble ikke fremlagt prosedyrer for eller resultatdokumentasjon fra et slikt system, og intervjuene bekreftet dette.
• Relevante lover og forskrifter er ikke alltid kjent (jfr IK-forskriften § 4 b og c)
• Prosedyre for individuell plan (dok. 3.5.002) etterleves i mange tilfeller ikke jfr. avvik 2 (IK-forskriften § 4g)

Kommentarer: (vedr. første kulepunkt):

• Det som savnes er det helhetlige systemet, der ledelsen systematisk går gjennom internkontrollen for å sikre seg at den fungerer. Man bør ha system for å gå gjennom og sikre seg at f. eks:
• lover og forskrifter virkelig er kjent
• prosedyrer som f. eks individuell plan er kjent og blir etterlevd
• Og at gjennomgangen dokumenteres.

Dette betyr ikke at det ikke er tiltak i gang for å vurdere visse sider av virksomheten. Det har vært gjort

• en journalrevisjon med påfølgende igangsetting av forbedringsarbeid
• det er gjort brukerundersøkelser
• det foretas en gjennomgang av klagesaker med pasientombudet
• epikrisetid monitoreres
• andelen av innleggelser som er i tvungent psykisk helsevern rapporteres
• tvangsbruk evalueres via SAMDATA
• det forgår en del forskningsbasert evaluering av behandlingsresultater

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

Konst. fylkeslege Sven Anders Haugtomt

Underdirektør/ jurist Inger Marie Tofthagen

Fylkessykepleier Irene Hanssen.