INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse: - organisering, ansvar, myndighet og kompetanse
• sikring av faglig forsvarlighet i utredning og behandling
• evaluering og forbedring av tjenestetilbudet
• internkontroll
• Pasientrettigheter: - vurdering og prioritering av henviste pasienter
• ivaretagelse av rett til øyeblikkelig hjelp
• informasjon om klagerett
• Samarbeid med kommunehelsetjenesten, Jæren DPS og Psykiatrisk klinikk
• Veiledning til kommunehelsetjenesten
• Utarbeidelse og bruk av individuelle planer

Dalane distriktspsykiatriske senter har klare ansvars- og rapporteringslinjer. Internkontrollsystem er på plass, og det er utarbeidet prosedyrer for definerte aktiviteter med risiko for svikt.

Bemanningen på døgnpostene er god, bortsett fra at det mangler psykiater- og psykologkompetanse for å dekke utrednings- og behandlingsbehov for alle innlagte pasienter. Somatiske legeundersøkelser blir ivaretatt av allmennpraktiserende lege tilsatt i deltidsstilling.

Poliklinikken har fem fagstillinger og ledes av avdelingsleder, som er psykistrisk sykepleier. Avdelingsoverlegen har det medisinskfaglige ansvaret. Ventelisten ved poliklinikken er økende. Pr. 27.08. 2003 er ventetiden for samtale ca 1 mnd. Søknader og henvisninger blir vurdert ukentlig. De som er henvist får tilbud om samtale for utredning av problemstillinger. De som ikke får tilbud om behandling blir viderehenvist til PUT, familievernkontoret eller kommunale tjenester.

Henvisninger på pasienter med alvorlig sykdomsproblematikk og/eller suicidalitet blir prioritert og tas imot som øyeblikkelig hjelp.

Dalane DPS har et utstrakt samarbeid med opptakskommunene, både om den enkelte pasient og på systemnivå. Imidlertid er det ikke etablert noen form for samarbeid med Jæren DPS, som også betjener Dalanekommunene med innleggelser. Samarbeidet med Psykiatrisk klinikk på Sentralsjukehuset i Rogaland foregår på systemnivå, i og med endringene i det psykiske helsevernet i Sør-Rogaland fra 01.01.03.

Arbeidet med individuelle planer er godt i gang.

Tilsynet påpekte to avvik og en merknad. Avvikene gjelder én spesiell gruppe pasienter innlagt ved senteret.

Avvik 1: Ikke alle pasienter som er innlagt på døgnpostene blir vurdert av psykiater, annen lege eller psykolog. Denne gruppen blir ikke tildelt hovedbehandler eller pasientansvarlig lege. Eventuell medikamentell behandling kan bli igangsatt/justert/endret/avsluttet via opplysninger fra miljøpersonalet på ukentlig behandlermøte.

Avvik 2: I journalene til innlagte pasienter uten fast behandler, finnes det få notater i løpende journal, og opplysningene i kardex er sparsomme.

Merknad: I journal til enkelte innlagte pasienter, som ellers går i poliklinisk behandling, går det ikke tydelig frem at pasienten er innlagt.

Dato: 21. november 2003

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Dalane distriktspsykiatriske senter ble etablert 01.10.01 ved at daværende døgnenhet Dalane psykiatriske senter og daværende Rogaland psykiatriske sjukehus sin voksenpsykiatriske poliklinikk ble slått sammen til en enhet.

Senteret består i dag av to døgnavdelinger, en dagavdeling, en aktivitetsavdeling og poliklinikk. Senteret har ikke fått besatt den andre psykiaterstillingen, men fra 1. november tiltrer en assistentlege med lang praksis som allmennlege i distriktet. En psykolog skulle ha tiltrådt pr. 01.09.03, men trakk seg i siste liten. Det er dermed ubesatt stilling som klinisk psykolog ved senteret.

Poliklinikken har fem fagstillinger besatt: psykiater (avdelingsoverlege), 2 psykologer, sosionom og sykepleier. Sistnevnte er også avdelingsleder ved poliklinikken.

Alle henviste pasientene blir vurdert innen 21 dager. De fleste får tilbud om samtaler ved poliklinikken. De som ikke får tilbud om behandling, blir henvist videre til PUT, familievernkontoret eller andre instanser. Poliklinikkens vurdering følger henvisningen videre, og pasient og henvisende instans informeres om dette.

Pasienter som har blitt vurdert blir tildelt behandler etter drøftelse i teamet. Avdelingsoverlegen gir veiledning til øvrige behandlere, og tar selv pasienter med problematikk som krever medikamentell oppfølging eller annen psykiatrifaglig tilnærming. Han deltar også i arbeidet med diagnostisering av pasienter som har annen behandler.

Epikrisetiden er under 7 dager. Avdelingsoverlegen skriver alltid under sammen med behandler.

Poliklinikken har laget en ryddig mal for journalføring, som følges av behandlerne.

Døgnpostene er godkjent for til sammen 19 plasser, 18 ordinære døgnplasser og 1 kriseplass. Ingen av pasientene er innlagt etter tvangsparagraf. Pasientene blir innlagt fra poliklinikken eller fra Jæren DPS, som har ansvar for ø-hjelp-innleggelser etter tvungent psykisk helsevern for pasienter fra de fire Dalanekommunene i ordinær arbeidstid. Utenom dette går all ø-hjelp til Akuttmottaket på Psykiatrisk klinikk i Stavanger.

De fleste pasientene som blir innlagt følges opp av behandler fra poliklinikken under oppholdet. Ikke alle pasienter blir vurdert av psykiater ved eller i løpet av innleggelsen. Videre er det innlagt pasienter som ikke får fast behandler. Dette er angivelig kjente pasienter som trenger avlastning og ro, eller pasienter med moderate/lettere psykiske lidelser som for eksempel angst. Disse pasientene blir vurdert på behandlermøte hver uke, der avdelingsoverlegen deltar og gir veiledning til personalet. Her blir medikamentell behandling vurdert og igangsatt eller endret på bakgrunn av observasjoner gjort av miljøpersonalet. I løpende journal for disse pasientene er dokumentasjonen sparsom, og det går ikke alltid frem i kardex heller på hvilket grunnlag medikamentell behandling er påbegynt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• årsmelding 2001
• prosedyrebok
• institusjonens målsetting og virksomhetsplan
• aktivitetsplan
• organisasjonskart
• oversikt over ansatte og kompetanse
• beskrivelse av vaktordning
• beskrivelse av veiledningsrutiner
• redegjørelse for arbeidet med individuell plan
• oversikt over råd og utvalg
• referat fra møter i ”Forum for psykiatri i endring”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• varsel om tilsyn i brev av 26.06.2003
• oversendelse av dokumentasjon fra Dalane DPS i sending datert 16.07.03.
• plan for tilsynet i brev datert 20.08.03

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 26.06.03

Åpningsmøte ble avholdt 27.08.03 kl. 08.30

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 10 journaler fra poliklinikken
• 10 journaler fra døgnpostene
• Den 18. september ble ytterligere 7 journaler samt kardex for pasienter innlagt ved senteret gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 27.08.03 kl. 15.00

Område 1: Organisering og ledelse : Faglig forsvarlighet

Avvik 1: Ikke alle pasienter som er innlagt på døgnpostene blir vurdert av psykiater, annen lege eller psykolog. Denne gruppen blir ikke tildelt hovedbehandler eller pasientansvarlig lege. Eventuell medikamentell behandling kan bli igangsatt/justert/endret/avsluttet via opplysninger fra miljøpersonalet på ukentlig behandlermøte.

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2: Plikt til forsvarlighet
• Samme lov § 3-7, med forskrift: Om pasientansvarlig lege

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler
• Opplysninger gitt i intervju: Både miljøpersonell og behandlere uttrykker bekymring for dette forholdet og håper på endring ved nyansettelse av behandlere
• Gjennomgang av journaler, Kardex og annen sykepleiedokumentasjon ved ekstratilsyn 18.09.03.

Avvik 2: I journalene til innlagte pasienter uten fast behandler, finnes det få notater i løpende journal, og opplysningene i kardex er sparsomme.

Avvik fra:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40, jfr. Journalforskriften § 8

Avviket er basert på resultatet av gjennomgang av 21 journaler og 7 kardexer.

Merknad 1: I journal til enkelte innlagte pasienter, som ellers går i poliklinisk behandling, går det ikke tydelig frem at pasienten er innlagt.

Område 2: Pasientrettigheter

Ingen avvik eller merknader

Område 3: Samarbeid med KHT og andre instanser:

Ingen avvik eller merknader

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:

Dagfinn Carlsen, assisterende fylkeslege

Paul Grude, seniorrådgiver

Berit K. Grønnestad, fylkessykepleier

Torild T. Ånestad, rådgiver - revisjonsleder