INNHOLD

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon: Ved post 4 er fastsatt praksis for håndhygiene, bruk av arbeidstøy og stellefrakker, sortering av tøy og rengjøring av utstyr, kjent og i hovedsak fulgt. Fra januar i år er det iverksatt infeksjonsregistrering ved post 4 og enkelte andre poster på sykehjemmet. Mistanke om infeksjoner meldes til og følges opp i samarbeid med tilsynslege.

Sykehjemmet har avtale med spesialisthelsetjenesten om rådgivning i forbindelse med utarbeiding og iverksetting av infeksjonskontrollprogram. Opplæring av ansatte startet høsten 2003 og skal videreføres med ytterligere opplæring inneværende år. I løpet av våren skal det avklares hvilke oppgaver hygienekontaktene på de enkelte postens skal ha og hvordan tilsynslegene skal delta i sykehjemmets arbeid for å forebygge infeksjoner og for å håndtere og følge opp eventuelle utbrudd. Ved tilsynet ble det fra sykehjemmet gitt klart til kjenne at opplæring av ansatte, innarbeiding og vedlikehold av forsvarlige praktiske arbeidsrutiner er svært sentralt for å lykkes med infeksjonsforebyggende arbeid.

Opplæring av nyansatte, vikarer og assistenter på post har hittil vært tilrettelagt på en måte som kan medføre mangelfull innføring i hvordan sykehjemmet har bestemt at praksis skal være. Påkrevd skriftlig dokumentasjon av infeksjonskontrollprogrammet er hittil ikke utarbeidet.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad:

Avvik:
Midtbygda sykehjem har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon av infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf. § 2-1

Merknad:
Informasjon og opplæring om smittevern til nyansatte, vikarer og ufaglærte er lite systematisk og kan innebære at nødvendig opplæring om forsvarlig praksis blir mangelfull.

Dato: 23. mars 2004

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold 
Midtbygda sjukeheim har 131 plasser og en dagavdeling med 30 plasser. Styrer ved sykehjemmet inngår i ledergruppen i avdeling helse- og sosial i Åsane bydel. Oversykepleier har det overordnede sykepleiefaglige ansvaret ved institusjonen. Avdelingssykepleier er overordnet alt pleiepersonell på post. Det er ansatt to tilsynsleger i deltidsstilling. Legene har ansvar for hver sine poster.

Rammeavtale om sykehushygienisk bistand til sykehjem i Bergen ble inngått mellom Bergen kommune og Avdeling for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF i juni 2002. For Midtbygda sjukeheim ble det i desember 2002 inngått en tilleggsavtale med Haraldsplass Diakonale sykehus. Denne avtalen gjelder for tidsrommet 1. juli 2003 til 14. juni 2004.

• Opplysninger om rammeavtale mellom Bergen kommune og Avdeling for sykehushygiene, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen HF
• Tilleggsavtale for sykehushygienisk bistand i Bergen kommune, datert 2. desember 2002
• Brev av 19. september 2003 vedr. leveranse av sykehushygienisk bistand –Bergen kommune – Midtbygda sjukeheim
• Tilleggsavtale mellom Midtbygda sjukeheim og Haraldsplass Diakonale sykehus, datert 24. september 2003
• Rapport for 2003 ang. hygienisk bistand ved Midtbygda sjukeheim med kartlegging av sykehjemmet, datert 22. oktober 2002
• Midtbygda sjukeheim, organisasjonskart gjeldende fra 1. januar 2002
• Stillingsbeskrivelser for styrer, oversykepleier, avdelingssykepleier og overlege
• Oversikt over styrende dokumenter i sykehjemmets internkontroll
• Oversikt over poster ved sykehjemmet og antall plasser i den enkelte post
• Oversikt over ansatte, stillingsstørrelse og ansettelsestidspunkt
• Opplysninger om hvilke poster den enkelte tilsynslege er tilknyttet og hvilke dager de er til stede på sykehjemmet.

Følgende dokumentasjon ble fremlagt under tilsynet:

• Fremdriftsplan for infeksjonskontrollprogram vår 2004
• Utkast til skriftlige prosedyrer
• Oversikt over deltagere på hygienekurs 17. og 19. mars 2003
• Opplæring for nyansatt, skjema
• Virksomhetsplan for 1. halvår 2004, Midtbygda sjukeheim
• Hygienepermen fra Avd. for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus
• Prosedyreperm, Midtbygda sjukeheim

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Melding om tilsyn ble sendt 18. desember 2003

Program for tilsynet ble sendt 4. februar 2004

Åpningsmøte ble avholdt 24. februar 2004

Intervjuer: Syv personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 24. februar 2004

Befaring på pasientrom, oppholdsrom, kjøkken/ anretning, vaktrom og skyllerom på post 4.

7. Avvik
Avvik:

• Midtbygda sykehjem har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf. § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved tilsynet kunne ingen godkjente skriftlige prosedyrer el. retningslinjer legges frem.

8. Merknad
Merknad

• Informasjon og opplæring om smittevern til nyansatte, vikarer og ufaglærte er lite systematisk og kan innebære at nødvendig opplæring om forsvarlig praksis blir mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• På den enkelte posten blir informasjon og opplæring til nyansatte, vikarer og ufaglærte gitt av flere.
• Det ble opplyst at informasjon og opplæring kan bli mangelfull ettersom denne ikke er samordnet og det ikke er oversikt over hvilken opplæring som blir gitt. Sykehjemmets sjekkliste for ”opplæring av nyansatt” blir ikke brukt.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Alme, Laila Nordheim, fylkessykepleier

Harris, Karin, fylkessykepleier

Robøle, Anne Grete, rådgiver, revisjonsleder

Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege