INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Deltakere ved tilsynet

Innhold i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Skjoldtunet, gruppe 3 og gruppe 8 den 25. februar 2004. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder innen sykehjemmets infeksjonskontroll:

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

 Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon: Tilsynet avdekket vesentlige mangler ved sykehjemmets infeksjonskontroll. Det er ingen omforent praksis for håndhygiene og bruk av stellefrakk og ikke kjent for alle ansatte i hvilke situasjoner håndvask eller hånddesinfeksjon skal utføres. Påkrevd skriftlig dokumentasjon av infeksjonskontrollprogrammet foreligger ikke. Skyllerommene er trange og lite tilrettelagt for å skille rent og urent. Det er ulik praksis for rengjøring av utstyr. På de enkelte gruppene ved sykehjemmet kan nyansatte, vikarer og assistenter få ulik opplæring om hvordan praksis for smittevern skal være.

Sykehjemmet har i en periode registrert infeksjoner blant beboerne noen uker i året for å få en samlet oversikt over forekomst ved institusjonen. Mistanke om infeksjoner meldes til og følges opp i samarbeid med tilsynslege på den enkelte gruppen.

Ved tilsynet ble det opplyst at  sykehjemmet skal inngå avtale med Avdeling for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus om sykehushygienisk bistand i arbeidet med å utvikle et infeksjonskontrollprogram. I denne forbindelse er det våren 2004 planlagt å gi opplæring til alle ansatte.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Skjoldtunet har ikke en fungerende infeksjonskontroll.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner §2-1, jf. § 2-2

Dato: 23. mars 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skjoldtunet 25. februar 2004. Revisjonen inngår som en del av de planlagte tilsyn med virksomheter i helsetjenesten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Skjoldtunet har 64 beboere fordelt på åtte grupper med åtte beboere i hver gruppe. Gruppeleder er overordnet personalet i boenheten. Styrer inngår i ledergruppen i Fana bydel og rapporterer til administrasjonssjefen. Tilsynslegefunksjonen er delt på tre leger.

Sykehjemmet har siden 2001 registrert infeksjoner blant beboerne noen uker i året for å få en samlet oversikt over forekomst ved institusjonen.

Sykehjemmet skal inngå avtale med Avdeling for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF om sykehushygienisk bistand i arbeidet med å utvikle et infeksjonskontrollprogram.

Følgende dokumentasjon ble mottatt fra Skjoldtunet, Fana bydel i brev av 16. januar 2004 med vedlegg:

• Organisasjonskart for Skjoldtunet
• Stillingsbeskrivelse for styrer og gruppeleder
• Retningslinjer for samarbeid med lege og fysioterapitjenesten
• Internkontrollhåndbok for Fana bydel, Skjoldtunet, innholdfortegnelse
• Oversikt over avdelinger ved Skjoldtunet og antall plasser i den enkelte gruppe
• Oversikt over ledere og helsepersonell i den enkelte gruppe og hvor lenge de har vært ansatt
• Oversikt over tilsynsleger ved Skjoldtunet

Dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynet:

• Til deg som nyansatt, informasjon om Skjoldtunet
• Vårens store mulighet - invitasjon til kurs for assistenter ved sykehjem i Fana bydel
• Plan for infeksjonsforebygging på Skjoldtunet – Satsingsområde høst 2001 – vår 2002
• Møteplan for Skjoldtunet 2003 og vår 2004
• Personalhåndbok for Skjoldtunet
• Beboerperm
• Introduksjon av nyansatte assistenter - sjekkliste

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder innen sykehjemmets infeksjonskontroll:

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 18. desember 2003

Program for tilsynet ble sendt 4. februar 2004

Åpningsmøte ble avholdt 25. februar 2004

Intervju: Ni personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 25. februar 2004

Befaring på beboerrom, kjøkken, vaktrom, personaltoalett, vaskerom  på gruppe 3 og 8, og skyllerom for gruppe 3 og gruppe 8.

Avvik:  

• Skjoldtunet har ikke en fungerende infeksjonskontroll.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner §2-1, jf. § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ulik praksis og ukjent for flere ansatte i hvilke situasjoner hånddesinfeksjon eller håndvask skal utføres.
• Det er ulik praksis for bruk av hansker og ukjent for flere ansatte i hvilke situasjoner hansker skal brukes.
• Det er ulik praksis for å tilby håndvask til beboere, for eksempel før måltid.
• Det er ulik praksis for bruk av stellefrakk ved stell av pasienter. Det er ukjent om stellefrakk skal benyttes ved arbeid på vaskerom og ulik praksis for skifte av stellefrakk. Stellefrakk henger noen steder på samme knagg som beboers nattøy.
• Det er ulik praksis for rengjøring av utstyr, for eksempel om utstyr skal vaskes av før det settes i dekontaminator og hvordan utstyr som ikke er blitt rent skal behandles videre.
• Det er ukjent om sykehjemmet har rutiner for å kontrollere teknisk utstyr og det er ukjent for flere ansatte hva som er ”riktig” temperatur på dekontaminator.
• Skyllerommene er trange og lite tilrettelagt for å kunne skille rent og urent.
• På gruppene kan nyansatte, vikarer og assistenter få ulik informasjon om hvordan praksis for smittevern skal være og dette medfører at praksis er forskjellig.
• Påkrevde skriftlige retningslinjer og prosedyrer som skal inngå i et infeksjonskontrollprogram foreligger ikke.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Alme, Laila Nordheim, fylkessykepleier

Harris, Karin, fylkessykepleier

Robøle, Anne Grete, rådgiver, revisjonsleder

Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege