INNHOLD

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ved tilsynet ble det konstatert to avvik:

1. Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. (s 10)
2. Pasientene som henvises til onkologisk poliklinikk, informeres ikke om klageadgang (s. 10).

Det ble i tillegg gitt én merknad:

1. Skriftlige kriterier for vurdering og prioritering av pasienter som henvises til Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk, foreligger ikke. (s.11)

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Vestfold benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Vestfold.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Der det foreligger fylkesovergripende helseforetak skal tilsynet gjennomføres av fylkesovergripende revisjonsteam. Det har også vært samarbeid med Helsetilsynet i Aust-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder ved planleggingen av tilsynet med de somatiske poliklinikker.

når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomført i bl.a .Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de medisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen. rapporten vil bli oversendt Regionalt helseforetak sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF, Onkologisk poliklinikk, i perioden 19.05.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 8., 10.og 11.09.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet ved de somatiske poliklinikker, fortrinnsvis medisinske poliklinikker, i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved mist tre poliklinikker i hvert fylke. I Vestfold blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført tilsyn ved:

1. Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk, Tønsberg
2. Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, Tønsberg
3. Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Sykehuset i Vestfold HF, Onkologisk poliklinikk, var avgrenset til en vurdering av:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) driver spesialisthelsetjeneste innen somatikk. Sykehuset har lokaler i Larvik, Sandefjord, Horten og Tønsberg. Administrasjonen er lokalisert til Tønsberg. Sykehuset i Vestfold ligger i et tett befolket område og er ett av fire fullverdige akuttsykehus i Helse Sør.

Sykehuset i Vestfold HF (SiV), onkologisk poliklinikk er en del av Klinikk medisin ved SiV HF. Poliklinikken er lokalisert med virksomhet i Tønsberg, men har også et ambulerende behandlingsteam som arbeider i pasientenes hjem og i sykehjem m.v..

Ved tilsynet var det ingen pasienter på venteliste. Onkologisk poliklinikk er ingen typisk medisinsk poliklinikken i det pasientene henvises ferdig utredet fra sengeavdelingene ved SiV HF eller fra andre sykehus (DNR, RH) til behandling og kontroll. Poliklinikken er i realiteten en dagavdeling med pasientbehandling, og i tillegg en konsultasjonspoliklinikk..

Det er små og trange lokaler for pasientbehandling og pasienten blir av den grunn i realiteten ”korridorpasienter”. I tillegg er arbeidsforholdene for personalet slik at det kan oppstå fare for forsvarligheten (f eks vanskelig å opprettholde konfidensialitet når behandlingen foregår i korridoren eller i små rom som deles av mange f eks ved samtidig infusjonsbehandling o.lign.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Helsetilsynet i Vestfolds varsel om tilsynsbesøk av 24.06.2003.
• Helsetilsynet i Vestfolds brev av 27.08.2003 med bl.a. program for tilsynsbesøket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Vestfold ved sykehusets ekspedisjon av 10. og 11.7.2003. Det som var etterspurt var: Organisasjonskart, målsetning for virksomheten, enkelte funksjonsbeskrivelser, navneliste over ansatte, innholdsfortegnelsen til internkontrollsystemet, enkelte prosedyrer, beskrivelse av avviksregistrering og avvikshåndtering, opplysninger om ventelisteføring, statistikk fra ventelisteføring, standardskriv med informasjon til pasienter som er henvist til poliklinikken, Årsmelding for 2002.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved gjennomgang av stikkprøver den 08.09.2003, som tillegg til tidligere tilsendt dokumentasjon:

Følgende ble ikke fremlagt:

Alle avviksregistreringer som er gjort ved Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, i perioden 01.01.03 til 01.09.03. Vi understreket at vi i denne forbindelse også ønsket fremlagt eventuelle avviksregistreringer som ikke blir meldt på særskilt skjema for skader i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 (IK-2448).

Kopi av rapporter, referater e.l. fra møter i kvalitetsutvalget og evt andre fora hvor avviksmeldinger fra gastroenterologisk poliklinikk er blitt behandlet i perioden 01.01.03 til 01.09.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 19.05.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt befaring og gjennomgang av dokumenter ved sykehuset den 08.09.03.

Åpningsmøte ble avholdt den 10.09.03 ved Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk. Åpningsmøtet ble holdt felles med åpningsmøte for parallell systemrevisjon av gastroenterologisk poliklinikk,

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Onkologisk poliklinikk.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 08.09.03. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 11.09.03. Det ble holdt et felles sluttmøte med systemrevisjonen ved SiV HF, gastroenterologisk poliklinikk, Tønsberg De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag avvik. Det ble gitt én merknad.

Henvisende lege får ikke tilbakemelding umiddelbart etter at vurdering er foretatt.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.1.1 nedenfor.

Aktuelle myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det sendes kun brev til pasienten med opplysninger om at vurdering er foretatt og om når time er gitt. I mange tilfeller tas det også samtidig en telefon til pasienten. Henvisende instans/lege får ikke kopi av dette brevet.

• Henvisende instans/lege blir først underrettet om at vurdering er foretatt og at pasienten har vært til time når det sendes kopi av det første polikliniske notat. Første polikliniske notat sendes imidlertid alltid ut innen 30 dagers fristen. Det sendes fortløpende kopi til henvisende instans/lege av notater fra alle polikliniske konsultasjoner som foretas.

Tilsynet skulle avklare:

5.1.1 Om ansvars- og oppgavefordelingen er avklart i forhold til registrering av henvisninger, oppfølging, vurdering og prioritering

Mottatte henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert, normalt to til tre dager etter mottak, senest innen én uke.

Kriterier som skal legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er ikke kjent, men Prioriteringsforskriften og sjefslegens notat av 28.03.01 til virksomhetene om ”Konsekvenser av ny helselovgivning – Rett til helsehjelp” følges i praksis.

Det er opprettet tre legestillinger for spesialist i onkologi. Kun to av stillingene er besatt. Lokalene ved onkologisk avdeling er ikke tilrettelagt for de aktivitetene som utøves. Det er ukentlig korridorpasienter ved denne poliklinikken. Merkantilt personale har hittil ikke hatt fast, egnet arbeidsplass. Det opplyses at det foreligger uformelle faglige møter.

Det foreligger ikke skriftlige rutiner/sjekklister til bruk for leger som til daglig utfører vurdering og prioritering av henvisninger. Vurderingene ved onkologisk poliklinikk foretas imidlertid kun av to legespesialister. Vurderinger og prioriteringer skjer på individuelt, faglig grunnlag.

Pasientene ved onkologisk poliklinikk får rask innkalling og oppfølging, senest innen tre uker.

5.1.2 Om personell som er involvert ved registrering, oppfølging, vurdering og prioritering sikres nødvendig opplæring som kan bidra til kontinuitet og likeartet praksis

Det er utarbeidet prosedyrer og sjekklister som kan benyttes av merkantilt personell, og brukes ved opplæring, samt kan tas i bruk ved akutte behov der erfaringsoverføring ikke kan benyttes. Disse PiMS-rutinene er felles for hele SiV og er tilgjengelig på sykehusets inntrenett. Praksis som utøves av tilsatt personell er i samsvar med formelle krav.

Medisinsk faglige oppgaver utføres av kun to legespesialister. Det er ikke utarbeidet prosedyrer eller retningslinjer for dette.

5.1.3 Om vurderingene og prioriteringene foretas av kompetent personell, og om disse gis mulighet til forsvarlig vurdering

Vurderinger og prioriteringer foretas av erfarent, kompetent personell. Ved eventuelle endringer av personellets sammensetning og eller kompetanse er det ikke etablert tiltak som sikrer videreføring av anlagt praksis.

Det opplyses at henvisningene oftest inneholder tilstrekkelige opplysninger til å kunne foreta faglig forsvarlig vurdering. Hvis ikke etterlyses normalt informasjon, eller pasienten innkalles til vurdering.

5.1.4 Om den maksimale frist for vurdering innen 30 virkedager sikres ivaretatt

Vurderinger foretas innen 30 virkedager, med god margin.

5.1.5 Om rutinene sikrer en raskere vurdering enn 30 virkedager der krav til faglig forsvarlighet tilsier dette

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom behandles henvisningene raskt. Det foretas normalt innkalling og oppfølging innen et par dager. Innkalling skjer både telefonisk og skriftlig. Samtlige pasienter som tas hånd om av onkologisk poliklinikk innkalles normalt innen én uke.

5.1.6 Om tilbakemeldingene til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Det er kun pasienten som får orientering om at henvisningen er mottatt og om når det er gitt time. Lege blir først underrettet ved kopi av første polikliniske resultat. Det vises til merknaden ovenfor. I brevet til pasienten gis det også informasjon om hvilke forhold pasienten må være oppmerksom på /ta hensyn til. Det opplyses også om retten til fritt sykehusvalg.

5.1.7 Om virksomheten har et system for håndtering av eventuelle avvik som oppstår i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisninger

Sykehuset i Vestfold HF har et system for avviksregistrering og avvikshåndtering. Dette synes imidlertid ikke å være godt kjent. Det forelå ikke avviksmeldinger foretatt ved onkologisk poliklinikk som var knyttet til forhold som dette tilsynet var avgrenset til. Det ble opplyst at de siste år var det overhodet ikke foretatt avviksregistreringer ved poliklinikken.

5.1.8 Om det forekommer at virksomheten avviser henvisninger

Avvisning av henviste pasienter forekommer kun unntaksvis. Det foretas ikke avvisning på geografisk grunnlag.

5.1.9 Om det er etablert et system for å ta i bruk avvik, klager, positive tilbakemeldinger m.v fra pasienter, henvisende leger eller andre, til systematisk forbedring av praksis

Onkologisk poliklinikk har ikke rutiner for systematisk bruk av informasjon som fremkommer gjennom klager, avviksmeldinger og /eller positive tilbakemeldinger fra pasienter, pårørende eller andre.

Det er ikke etablert et system for hvordan muntlige tilbakemeldinger skal registreres og håndteres.

Avviksregistreringssystemet og system for avvikshåndtering ved Sykehuset i Vestfold HF synes ikke å være godt kjent ved onkologisk poliklinikk.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for to avvik og én merknad.

Onkologisk poliklinikk sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Vi viser til avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 2-1, annet ledd og § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasienten får skriftlig informasjon som i beste fall kan tolkes som om pasienten anses for å ha rett til helsehjelp, men formuleringen som benyttes er ikke entydig.
• Ved vurderingen skal det krysses av for hvorvidt pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp eller ikke.
• Det foreligger ingen omforenet oppfatning av hva som ligger i begrepet ”rett til helsehjelp”
• Det er på alle nivå i virksomheten uklarheter om hva som ligger til grunn for at en person er oppført som rettighetspasient på ventelistene.
• Sjefslegens notat av 28.03.01 om hva som ligger i begrepet ”rett til helsehjelp” er ikke kjent i virksomheten.
• Innholdet i begrepene ”nødvendig helsehjelp”/”rett til helsehjelp” synes ikke kjent. Herunder hvilke konsekvenser dette har i pasientrettighetssammenheng.

Pasientene som henvises til onkologisk poliklinikk informeres ikke om klageadgang.

Vi viser til avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 7-1 og § 7-2 jfr. Forvaltningsloven § 11.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasientene informeres ikke om retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse (pasientrettighetsloven § 7-1) og retten til å klage (§ 7-2) i de brev som sendes med informasjon. De opplyses heller ikke muntlig om dette.

• Retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse og retten til å klage synes lite kjent.

Skriftlige kriterier for prioritering av pasienter som henvises til onkologisk poliklinikk foreligger ikke.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.1 nedenfor

Aktuelle myndighetskrav:

• Prioriteringsforskriften og forutsetningen om at det skal foretas en mest mulig forsvarlig og likeartet vurdering og oppfølging av henvisninger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke kunnskap om at det foreligger en forskrift om prioritering.

• Opplysninger om hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i praksis synes imidlertid å være i samsvar med forskriftens bestemmelser.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1 Om virksomheten sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av det personell som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger

I praksis er vurderinger og prioriteringer i samsvar med prioriteringsforskriften. Det er imidlertid ikke kjent for alle hva som vektlegges ved vurderinger og prioriteringer.

5.2.2 Om virksomheten sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Lege som foretar vurdering av henvisningene skal krysse av i rubrikk på særskilt skjema for om det foreligger rett til helsehjelp eller ikke. Dette registreres senere i sykehusets pasientdatasystem. Ved onkologisk poliklinikk anses alle pasientene som mottas for å ha rett til helsehjelp.

5.2.3 Om virksomheten sikrer at pasienten gis informasjon om beslutningen som er tatt om rett til helsehjelp, og om muligheten for å fremsette klage

Det fremgår ikke klart av brevet til pasienten om den henviste pasient er å anse som rettighetspasient eller ikke. Alle pasientene som mottas ved poliklinikken anses imidlertid som rettighetspasienter (se omtalen av avvik 1 ovenfor.) Det gis ikke informasjon om retten til å klage.

5.2.4 Om virksomheten sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter blir ivaretatt

Det fremgår av ventelisteregistreringer hvilket antall pasienter som anses å ha rett til nødvendig helsehjelp. Hva som er grunnlaget for denne registreringen er imidlertid uklar, jfr. ovenfor.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1 Om virksomheten sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk

Krav til ventelisteregistrering og rapportering synes ivaretatt. Se imidlertid hva som fremgår ovenfor vedrørende det reviderte området 2 som gjelder registrering av rettighetspasienter.

Onkologisk poliklinikk er avhengig av manuell, lokal registrering for å kunne holde seg løpende oppdatert om ventetid m.v.

Registreringssystemet PIMS er ikke et praktisk hjelpemiddel i denne sammenheng. I PIMS registreres bl.a. dato for mottak og henvisning. Hvilken hastegrad vurderingen har konkludert med, samt hvilke opplysninger som sendes til pasient og henvisende lege/instans. Det opplyses at foretakets ventelistedata baserer seg på registreringer som er foretatt i PIMS. Poliklinikken får ikke jevnlig rapportering om sin ventelistesituasjon fra foretakets administrasjon.

5.3.2 Om det er etablert et system som sikrer at pasientene får informasjon om fritt sykehusvalg og om ventetider ved sykehuset/poliklinikken

Standardbrev som sendes pasientene inneholder informasjon om fritt sykehusvalg. Det gis også muntlig informasjon ved forespørsler, og det gis hjelp med å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende ved behov.

5.3.3 Om virksomheten sikrer at henvendelser om valg av sykehus/poliklinikk håndteres i henhold til pasientrettighetslovens bestemmelser

I de tilfeller pasienter ønsker å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende blir dette fulgt opp.

Retten til fritt sykehusvalg synes kjent.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Vestfold, deltok:

Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder) og Ellisiv Hegna Helsetilsynet i Buskerud(revisor),. Ass.fylkeslege Hans Erischsen, Helsetilsynet i Telemark (revisor). I tillegg deltok seniorrådgiver Brynhild Braut, Statens helsetilsyn og rådgiver Lise Jebsen, Helsetilsynet i Vestfold som observatører.