INNHOLD

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ved tilsynet ble det konstatert to avvik:

1. Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.
2. Pasientene som henvises til gastroenterologisk poliklinikk informeres ikke om klageadgang.

Det ble i tillegg gitt to merknader:

1. Systemet som skal bidra til å sikre vurdering og oppfølging av henvisninger er sårbart.
2. Skriftlige kriterier for prioritering av pasienter som henvises til gastroenterologisk poliklinikk foreligger ikke.

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Vestfold benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Vestfold.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Der det foreligger fylkesovergripende helseforetak skal tilsynet gjennomføres av fylkesovergripende revisjonsteam. Det har også vært samarbeid med Helsetilsynet i Aust-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder ved planleggingen av tilsynet med de somatiske poliklinikker.

Når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomfør i bl.a Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de medisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen. rapporten vil bli oversendt Regionalt helseforetak sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, i perioden 19.05.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 8., 10.og 11.09.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet ved de somatiske poliklinikker, fortrinnsvis medisinske poliklinikker, i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved mist tre poliklinikker i hvert fylke. I Vestfold blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført tilsyn ved:

1. Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk, Tønsberg
2. Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, Tønsberg
3. Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, var avgrenset til en vurdering av:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Sykehuset i Vestfold HF (SiV) HF er ett av fire fullverdige akuttsykehus i Helse Sør. SiV HF driver spesialisthelsetjeneste innen somatikk. Sykehuset har lokaler i Larvik, Sandefjord, Horten og Tønsberg. Administrasjonen er lokalisert til Tønsberg.

Gastroenterologisk poliklinikk, Tønsberg er en del av virksomheten lokalisert i Tønsberg til Klinikk medisin ved Sykehuset i Vestfold HF.

Det er seks stillinger for legespesialister ved gastroenterologisk poliklinikk. To av legene som besitter disse stillingene er for tiden langtidssykemeldt. Tre av legespesialistene arbeider ambulerende h.h.v. Larvik, Sandefjord og Horten. Det opplyses at dette gir kontinuitetsproblemer i tillegg til kapasitetsproblemer.

Det opplyses at de fysiske forholdene ved poliklinikken ikke byr på nevneverdige problemer.

Det opplyses at det foreligger uformelle faglige møter. Ved gastroenterologisk poliklinikk var det 558 pasienter på venteliste pr. 31.08.03. Gjennomsnittlig ventetid for disse var 101 dager.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Helsetilsynet i Vestfolds varsel om tilsynsbesøk av 19.05.2003.
• Helsetilsynet i Vestfolds brev av 27.08.2003 med bl.a. program for tilsynsbesøket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Vestfold ved sykehusets ekspedisjon av 10. og 11.7.2003. Det etterspurte var: Organisasjonskart, målsetning for virksomheten, enkelte funksjonsbeskrivelser, navneliste over ansatte, innholdsfortegnelsen til internkontrollsystemet, enkelte prosedyrer, beskrivelse av avviksregistrering og avvikshåndtering, opplysninger om ventelisteføring, statistikk fra ventelisteføring, standardskriv med informasjon til pasienter som er henvist til poliklinikken, Årsmelding for 2002.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved gjennomgang av stikkprøver den 08.09.2003, som tillegg til tidligere tilsendt dokumentasjon:

Følgende ble ikke fremlagt:

• Alle avviksregistreringer som er gjort ved Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, i perioden 01.01.03 til 01.09.03. Vi understreket at vi i denne forbindelse også ønsket fremlagt eventuelle avviksregistreringer som ikke blir meldt på særskilt skjema for skader i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 (IK-2448).
• Kopi av rapporter, referater e.l. fra møter i kvalitetsutvalget og evt andre fora hvor avviksmeldinger fra gastroenterologisk poliklinikk er blitt behandlet i perioden 01.01.03 til 01.09.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 19.05.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt befaring og gjennomgang av dokumenter ved sykehuset den 08.09.03.

Åpningsmøte ble avholdt i fellesskap den 10.09.03 ved Sykehuset i Vestfold HF, for gastroenterologisk poliklinikk og onkologisk poliklinikk

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved gastroenterologisk poliklinikk.

Sluttmøte ble avholdt den 11.09.03. Sluttmøtet omfattet også funnene som ble gjort ved den parallelle systemrevisjonen ved SiV HF, onkologisk poliklinikk. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag avvik. Det ble gitt én merknad.

Systemet som skal bidra til å sikre vurdering og oppfølging av henvisninger er sårbart.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.1.1 nedenfor.

Aktuelle myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• tilsynsloven § 3, første ledd, jfr. internkontrollforskriften

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Vurderingene foretas av flere leger.

• Det foreligger ikke formelle møtearenaer hvor leger ved gastroenterologisk poliklinikk kan diskutere felles problemstillinger.

• Det er ikke utarbeidet omforente retningslinjer for hvordan vurderinger skal foretas.

• Henvisninger som er lagt til vurdering hos legene og annen post legges i egen hylle. Det forutsettes at legene foretar jevnlig gjennomgang. Ansvar er ikke plassert hos noen bestemt lege. Av kapasitetsgrunner kan det oppstå forsinkelser opptil en halv uke.

• Systemet sikrer ikke at henvisninger som gir grunnlag for mistanke om alvorlig/livstruende sykdom tas hånd om separat.

• Det er ikke etablert system for å fange opp tilfeller hvor henvisninger kan bli liggende uten å bli vurdert, med mindre det kommer purringer fra henvisende lege eller fra pasienten.

Tilsynet skulle avklare:

5.1.1 Om ansvars- og oppgavefordelingen er avklart i forhold til registrering av henvisninger, oppfølging, vurdering og prioritering

Mottatte henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert, normalt to til tre dager etter mottakelse, senest innen én uke.

Merkantilt personell har som rutine at alle henvisninger generelt kommer ganske umiddelbart til vurderende lege. Det er legen som har ansvar for at det skjer raske vurderinger der det er grunnlag for mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom.

Kriterier som skal legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er ikke kjent, men prioriteringsforskriften og sjeflegens notat av 28.03.01 til virksomhetene om ”Konsekvenser av ny helselovgivning – Rett til helsehjelp” følges i praksis.

Det foreligger ikke skriftlige rutiner/sjekklister til bruk for leger som til daglig utfører vurdering og prioritering av henvisninger. Vurderingene ved gastroenterologisk poliklinikk foretas imidlertid i praksis av et fåtall legespesialister.

Vurderinger og prioriteringer skjer på individuelt, faglig grunnlag. Det fremkom at det foretas ulike vurderinger.

Gastroenterologisk poliklinikk gir pasientene og henvisende instans/lege informasjon om at henvisning er mottatt. Og om når det forventes at time vil bli gitt innen 30-dagersfristen. Opplysninger om forventet ventetid baserer seg på vurdering som lege har gjort om hastegrad. I mange tilfeller blir time ikke gitt i henhold til dette, fordi pasientene må vente lengre på time enn forespeilet. Dette foreligger det kunnskap om når første brev sendes til pasienten.

5.1.2 Om personell som er involvert ved registrering, oppfølging, vurdering og prioritering sikres nødvendig opplæring som kan bidra til kontinuitet og likeartet praksis

Det er utarbeidet prosedyrer og sjekklister som kan benyttes av merkantilt personell, og brukes ved opplæring, samt kan tas i bruk ved akutte behov der erfaringsoverføring ikke kan benyttes. Disse PiMS-rutinene er felles for hele SiV og er tilgjengelig på sykehusets inntrenett. Praksis som utøves av tilsatt personell er i samsvar med formelle krav..

Det er ikke utarbeidet retningslinjer for merkantilt personell som kan sikre at henvisninger som gir grunnlag for mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom fanges opp ved mottak av henvisning.

5.1.3 Om vurderingene og prioriteringene foretas av kompetent personell, og om disse gis mulighet til forsvarlig vurdering

Vurderinger og prioriteringer foretas av erfarent, kompetent personell. Ved eventuelle endringer av personellets sammensetning og eller kompetanse er det ikke etablert tiltak som sikrer videreføring av den etablerte praksis.

Det opplyses at henvisningene oftest inneholder tilstrekkelige opplysninger til å kunne foreta faglig forsvarlig vurdering. Ved mangelfulle henvisninger etterlyses normalt informasjon, eller pasienten innkalles til vurdering.

5.1.4 Om den maksimale frist for vurdering innen 30 virkedager sikres ivaretatt

Vurderinger foretas innen 30 virkedager.

Det kan imidlertid stilles spørsmål ved om henvisninger med mangelfulle opplysninger i enkelte tilfeller kunne vært returnert for ytterligere konkretisering, før eventuell endelig vurdering og innkalling blir foretatt.

5.1.5 Om rutinene sikrer en raskere vurdering enn 30 virkedager der krav til faglig forsvarlighet tilsier dette

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom behandles henvisningene normalt raskt.

Det vises for øvrig til omtalen av observasjoner under merknaden ovenfor.

5.1.6 Om tilbakemeldingene til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Pasienten får underretning om at henvisning er mottatt og om når det kan forventes å bli gitt time. Lege blir først underrettet ved kopi av første polikliniske resultat. Det vises til merknaden ovenfor.

Opplysninger om forventet ventetid er normalt ikke i samsvar med den tid pasienten må vente i praksis. Det vises til omtalen av observasjoner under merknaden ovenfor.

5.1.7 Om virksomheten har et system for håndtering av eventuelle avvik som oppstår i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisninger

Sykehuset i Vestfold HF har et system for avviksregistrering og avvikshåndtering. Dette synes imidlertid ikke å være godt kjent. Det forelå ikke avviksmeldinger foretatt ved gastroenterologisk poliklinikk som var knyttet til forhold som dette tilsynet var avgrenset til. Det ble fremlagt tre avviksmeldinger som det siste året var rapportert av poliklinikken. Disse var knyttet til instrumentbruk.

5.1.8 Om det forekommer at virksomheten avviser henvisninger

Avvisning av henviste pasienter forekommer kun unntaksvis. Det foretas ikke avvisning på geografisk grunnlag.

5.1.9 Om det er etablert et system for å ta i bruk avvik, klager, positive tilbakemeldinger m.v fra pasienter, henvisende leger eller andre, til systematisk forbedring av praksis

Gastroenterologisk poliklinikk har ikke rutiner for systematisk bruk av informasjon som fremkommer gjennom klager, avviksmeldinger og /eller positive tilbakemeldinger fra pasienter, pårørende eller andre.

Det er ikke etablert et system for hvordan muntlige tilbakemeldinger skal registreres og håndteres.

Avviksregistreringssystemet og system for avvikshåndtering ved Sykehuset i Vestfold HF synes ikke å være godt kjent ved gastroenterologisk poliklinikk.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for to avvik og én merknad.

Gastroenterologisk poliklinikk sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Vi viser til avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 2-1, annet ledd og § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasienten og henvisende lege/instans får skriftlig informasjon som i beste fall kan tolkes som om pasienten anses for å ha rett til helsehjelp, men formuleringen som benyttes er ikke entydig.
• Ved vurderingen skal det krysses av for hvorvidt pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp eller ikke.
• Det foreligger ingen omforenet oppfatning av hva som ligger i begrepet ”rett til helsehjelp”
• Det er på alle nivå i virksomheten uklarheter om hva som ligger til grunn for at en person er oppført som rettighetspasient på ventelistene.
• Sjefslegens notat av 28.03.01 om hva som ligger i begrepet ”rett til helsehjelp” er ikke kjent i virksomheten.
• Innholdet i begrepene ”nødvendig helsehjelp”/”rett til helsehjelp” synes ikke kjent. Herunder hvilke konsekvenser dette har i pasientrettighetssammenheng.

Pasientene som henvises til gastroenterologisk poliklinikk informeres ikke om klageadgang.

Vi viser til avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettightsloven § 7-1 og § 7-2 jfr. forvaltningsloven § 11.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasientene informeres ikke om retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse (pasientrettighetsloven § 7-1) og retten til å klage (§ 7-2) i de brev som sendes med informasjon. Pasientene opplyses heller ikke muntlig om dette.

• Retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse og retten til å klage synes lite kjent.

Skriftlige kriterier for prioritering av pasienter som henvises til gastroenterologisk poliklinikk foreligger ikke.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.1 nedenfor

Aktuelle myndighetskrav:

• Prioriteringsforskriften og forutsetningen om at det skal foretas en mest mulig forsvarlig og likeartet vurdering og oppfølging av henvisninger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke kunnskap om at det foreligger en forskrift om prioritering.

• Opplysninger om hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i praksis synes imidlertid å være i samsvar med forskriftens bestemmelser.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1 Om virksomheten sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av det personell som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger

I praksis er vurderinger og prioriteringer i samsvar med prioriteringsforskriften. Det er imidlertid ikke kjent for alle hva som vektlegges ved vurderinger og prioriteringer.

5.2.2 Om virksomheten sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Lege som foretar vurdering av henvisningene skal krysse av i rubrikk på særskilt skjema for om det foreligger rett til helsehjelp eller ikke. Dette registreres senere i sykehusets pasientdatasystem. Ved gastroenterologisk poliklinikk synes det ikke å være omforenet oppfatning om hva som skal til for at en pasient anses som rettighetspasient eller ikke.

5.2.3 Om virksomheten sikrer at pasienten gis informasjon om beslutningen som er tatt om rett til helsehjelp, og om muligheten for å fremsette klage

Det fremgår ikke klart av brevet til pasienten og henvisende lege/instans om den henviste pasient er å anse som rettighetspasient eller ikke. Det gis ikke informasjon om retten til å klage.

5.2.4 Om virksomheten sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter blir ivaretatt

Det fremgår av ventelisteregistreringer hvilket antall pasienter som anses å ha rett til nødvendig helsehjelp. Hva som er grunnlaget for denne registreringen er imidlertid uklar, jfr. ovenfor.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble gitt én merknad.

Ved gastroenterologisk poliklinikk ble det fremlagt liste over pasienter på venteliste hvor registrerte opplysninger om mottatte henvisninger som ikke var i samsvar med tilsvarende dato som var registrert i pasientjournalen.

Aktuelle myndighetskrav:

• Forskrift om ventelisteregistrering, §3, annet ledd

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• I flere tilfeller var det én til to måneders forskjell mellom datoene. Der eldste dato var den som fremgikk av journalen. Det er uklart om dette påvirker de offisielle lister med oversikt over ventetid ved Sykehuset i Vestfold HF.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1 Om virksomheten sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk

Krav til ventelisteregistrering og rapportering synes ivaretatt. Se imidlertid hva som fremgår ovenfor vedrørende det reviderte området 2 som gjelder registrering av rettighetspasienter.

Gastroenterologisk poliklinikk er avhengig av manuell, lokal registrering for å kunne holde seg løpende oppdatert om ventetid m.v.

Registreringssystemet PIMS er ikke et praktisk hjelpemiddel i denne sammenheng. I PIMS registreres bl.a. dato for mottak og henvisning. Hvilken hastegrad vurderingen har konkludert med, samt hvilke opplysninger som sendes til pasient og henvisende lege/instans. Det opplyses at foretakets ventelistedata baserer seg på registreringer som er foretatt i PIMS. Poliklinikken får ikke jevnlig rapportering om sin ventelistesituasjon fra foretakets administrasjon.

5.3.2 Om det er etablert et system som sikrer at pasientene får informasjon om fritt sykehusvalg og om ventetider ved sykehuset/poliklinikken

Standardbrev som sendes pasientene inneholder informasjon om fritt sykehusvalg. Det gis også muntlig informasjon ved forespørsler og det gis hjelp med å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende ved behov.

5.3.3 Om virksomheten sikrer at henvendelser om valg av sykehus/poliklinikk håndteres i henhold til pasientrettighetslovens bestemmelser

I de tilfeller pasienter ønsker å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende blir dette fulgt opp.

Retten til fritt sykehusvalg synes kjent.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Vestfold, deltok:

Seniorrådgiver (revisjonsleder) Svein-Erik Ekeid og Ellisiv Hegna (revisor), Helsetilsynet i Buskerud. I tillegg deltok rådgiver Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark og Hans Erichsen, Helsetilsynet i Telemark (revisorer).