INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

        Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

        Ivaretagelse av grunnleggende behov

        Legemiddelhåndtering

        Journalsystem

Helsetilsynet i Nordland har påpekt ett avvik og tre merknader innen de reviderte områder.

Dato: 19.04.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestvågøy sykehjem i Vestvågøy kommune i perioden 23. desember 2003 - 19. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Vestvågøy kommune har pr. 1. januar 2003 totalt 10 751 innbyggere. Av disse er 5,0 prosent 80 år og eldre, tilsvarende aldersfordeling for Nordland er 4,9 prosent. Andel innbyggere over 80 år som er beboere på institusjon er 20,4 prosent i kommunen mens for fylket er tilsvarende tall 16,5 prosent.

Vestvågøy sykehjem er et relativt stort sykehjem med i alt 83 plasser fordelt på tre poster. Sykehjemmet har ingen skjermet enhet. Det er kun 31 enerom, resterende rom er dobbeltrom.

Det er nå planlagt oppstart av bygging av et nytt sykehjem (2004). Eksisterende sykehjem vil først bli ombygd og tilpasset kravet om enerom når nytt sykehjem står ferdig (2006-2007).

Av dokumentasjon som foreligger fremgår det at det er etablert en rekke systematiske tiltak (internkontroll) for å sikre beboerne en kvalitativ god tjeneste og det pågår en kontinuerlig prosess for forbedringer av tjenesten. Det er etablert kvalitetsutvalg i kommunen og kvalitetsgrupper ved alle enheter i helsetjenesten. I siste årsmelding fremgår det at avviksbehandling og revisjon av kvalitetssystemet er prioriterte oppgaver.

Det er etablert en fast ordning med tilsynlege ved sykehjemmet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Helsetilsynet mottok før tilsynsbesøket:

• Organisasjonskart
• Tiltaksrådets funksjon
• Opplæringsplan for institusjoner og hjemmetjenester
• Opplæringsprogram for assistenter
• Omsorgsplan 2002-2006
• Handlingsplan for institusjonsomsorg 2004-2007
• Virksomhetsplan for Vestvågøy sykehjem 2003
• Innholdsfortegnelse av internkontrollsystem
• Prosedyre/Rutinebeskrivelse:

-                     Saksgang ved tjenestetildeling

-                     Kvalitetsutvalget

-                     Avviksbehandling

-                     Medikamenthåndtering

•   Rapport fra farmasøytisk tilsyn 2004
•   Stillingsbeskrivelser:

-                     Aktivitør

-                     Hjelpepleier

-                     Sykepleier

-                     Avdelingssykepleier

-                     Tilsynslege

-                     Lederavtale

• Årsmelding 2002
• Kopi av turnus
• Oversikt over ansatte
• Kopi av vedtak kortidsopphold/langtidsopphold
• Orienteringsskriv til nye pasienter
• Verdifolder
• Oversikt over journalansvarlig
• Dokumentasjon vi mottok under tilsynsbesøket:
• Mal for standard pasientjournal
• Møtereferat fra avdelingsledermøte
• Årsmelding fra kvalitetsutvalget 2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 23. desember 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 27. januar 2004 fra Vestvågøy kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 12. februar 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. desember 2003

Åpningsmøte ble avholdt 4. mars 2004

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

          Befaring på Vestvågøy sykehjem post II og det ble fremlagt ulik dokumentasjon på kvalitetssystem:

-         Utfylte skjema for delegasjonsvedtak

-         Perm hvor utfylte avviksskjema ble oppbevart. Det fremgikk her at meldte avvik ble behandlet av avdelingssykepleier og kvalitetsutvalg

-         Perm for info, her ble ny aktuell informasjon satt inn fortløpende. Det fremgikk her at de ansatte kvitterte etter hvert som de hadde lest den nye infomasjonen

-         Postmøtereferat

-         Daglig bemanningsoversikt og oppgavefordeling fremgikk av "Evabok". Det var innført ønsketurnus ved sykehjemmet

          Tilså legemiddellager/medisinrom som er plassert ved vaktrommet på post II. Medisinrommet er felles for alle avdelingene på sykehjemmet.

-         Begrenset antall nøkler i omløp

-         Utnevnt en medisinansvarlig som er ansvarlig for legemiddellageret

-         Oversiktlig og ryddig medisinrom, legemidler ble forsvarlig oppbevart

-         Egen prosedyreperm for medisinrommet

-         Farmasøytisk tilsyn

          Tilså journalsystem og journalføringen:

-       4 tilfeldige journaler ble vurdert

-       Virksomheten har innført nytt journalsystem. En felles journal for hver pasient hvor all dokumentasjon rundt pasienten ble oppbevart

-       Journalen ble fortløpende ført og alle journalnotater var datert og signert.

-       Journalsystemet var ryddig og oversiktlig

-       Av dokumentasjon i journalen fremgikk det at det ble tatt innkomststatus samt laget en individuell pleieplan (sykepleieplan) basert på en vurdering av funksjonsnivå for den enkelte

-       Det var gjort regelmessig nedtegnelser fra lege i journalen. Det fremgikk at det var et system for årskontroll

-       Journalen inneholdt system for å kartlegge grunnleggende behov

-       Journalene ble oppbevart forsvarlig i låsbart arkivskap

Sluttmøte ble avholdt 4. mars 2004

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik 1

Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, § 2-4 og forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

      Vedtakene som er gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

      Vedtak om avslag på søknad om korttidsopphold og sykehjemsplass er begrunnet med at det ikke er ledig plass, og søker blir satt på venteliste jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.

En søknad om korttidsopphold eller sykehjemsplass kan ikke avslås med den begrunnelse at kommunen ikke har noen ledige plasser. Dette er ikke å anse som en gyldig avslagsgrunn. Enhver avgjørelse om nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 skal være forankret i søkerens reelle pleie- og omsorgsbehov. Kommunen må i forhold til en søknad om korttidsopphold eller sykehjemsplass vurdere hva som er nødvendig helsehjelp for søker i det enkelte tilfelle, ut fra innhentede opplysninger om søkers helsemessige tilstand. Forvaltningsloven § 24 og § 25 krever at vedtak skal være begrunnet. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt en redegjørelse for skjønnsutøvingen.

      Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd.

Deretter må det opplyses om at vedtaket kan påklages til Helsetilsynet i Nordland. Det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.

      Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være fire, og ikke tre uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Per 1. juli 2003 ble klagefristen endret fra fire til tre uker.

      Vedtakene opplyser ikke at klager har innsynsrett i saksdokumentene i henhold til forvaltningsloven § 18, jf. § 19.

Den som har søkt om helsetjenester har som hovedregel innsynsrett i saksdokumentene. Det fremgår av forvaltningsloven § 27 tredje ledd.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det henvises her til sykehjemmets egen dokumentasjon og våre verifikasjoner på området.

Merknad 1

Skriftlige prosedyrer som virksomheten hadde etablert (journal/opplæringsplan) for å ivareta grunnleggende behov var i liten grad innarbeidet i øvrig skriftlig internkontrollsystem.

Merknad 2

Kommunen kan ikke tilby alle pasienter med langtidsopphold enerom jf. kvalitetsforskriften § 3 andre ledd, femtende strekpunkt.

Av dokumentasjon som foreligger fremgår det at sykehjemmet har totalt 83 plasser, men kun 31 enerom. Av årsmeldingen fra 2002 fremgår det at kommunen ikke kan tilby enerom til de av beboerne som ønsker det.

Område 3 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering, det var ingen holdepunkter for at disse ikke ble fulgt. Begrenset delegasjonsvedtak ble gitt i de tilfeller hvor sykepleier ikke stod for utdeling av medikamenter.

Det henvises her til sykehjemmets egen dokumentasjon og våre verifikasjoner på området.

Område 4: Journalsystem og journalføring

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det henvises her til sykehjemmets egen dokumentasjon og våre verifikasjoner på området.

Merknad 1

Det var ikke utarbeid noen skriftlig prosedyre for journalhåndteringen. Journalsystemet var ikke tatt inn i skriftlige dokumentasjon av internkontrollsystemet. Det var oppnevnt en journalansvarlig for hver avdeling, men det var ikke utarbeidet noen retningslinjer for deres rolle.

I henhold til journalforskriften bør det utarbeides interne retningslinjer for struktur og håndtering av journal. Det bør være klare retningslinjer for journalansvarligs rolle.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Berit Hultgren, jurist/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder