Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over tjenesten
• Visjon og overordna målsetting (K-sak 81/94)
• Innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll (HMS)
• Internkontroll for Gerica (databasert registrering)
• Avviksbehandling HMS
• Stillingsbeskrivelser for omsorgsleder, soneleder, arbeidslagsleder, sykepleiefaglig ansvarlig
• Årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten 2002
• Oversikt over personell, samt turnus
• 8 (4) vedtak om tildeling og avslag på institusjonsplass
• Oversikt over journalansvarlig ved sykehjemmene
• Oversikt over søkerliste til blant annet Ørnes sykehjem pr. 02.03.04

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 23. desember 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 3. februar 2004 fra Meløy kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 12. februar 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet
  

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. desember 2003

Åpningsmøte ble avholdt 26. februar 2004

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring Ørnes sykehjem hvor det ble fremlagt ulik dokumentasjon fra avdeling 2 og 3
• "Huskebok" til legevisitt, her ble aktuelle problemstillinger på pasientene notert samt årskontroller. Boken ble oppbevart i åpen hylle på vaktrom
• Referat fra samarbeidsmøter, referatene viste ingen fast struktur på møtefrekvens
• Skjema for beboeropplysninger fra pårørende til pasienter ved skjermet enhet. Samlet i egen perm på vaktrommet?
• Skjema for registrering av pasientskader, disse ble samlet i en ringperm på vaktrommet
• Referat fra saksbehandlermøter, faste møter ca. en gang i uken
• Badelister, her fremgikk det at alle fikk bade en gang i uken
• Oversikt over hvem som er i de ulike grupper, det er ikke nedskrevne prosedyrer/rutiner for hva de enkelte grupper har ansvar for, men hver gruppe består av 4 pasienter med fast pleiepersonell. Det er rullering av personellet i gruppene hver 3-4 måned
• Tilså medisinskap/medisinrom og rutiner for legemiddelhåndtering som er felles for hele sykehjemmet
• I medisinrom oppbevares legemidler/dosetter for pasienter i hjemmesykepleien Medisinrommet virker uoversiktlig og rotet da store mengder med legemidler fra hjemmeboende pasienter også ble oppbevart her
• Alle sykepleierne ved sykehjemmet og sykepleiere i hjemmesykepleien har egne nøkler til medisinrom, i tillegg har alle sykepleierene ved sykehjemmet nøkler til medisinskap, totalt 14-15 nøkler i omløp til medisinskap
• Avtalen om farmasøytisk tilsyn med apoteker var hengt opp i medisinrommet
• Tilså journalsystem og journalføring på avdeling 3
• Gjennomgang av 5 tilfeldig valgte journaler med legeopplysninger
• Sykepleierkardex, her fremgikk det hvem som var primærkontakt for den enkelte pasient
• Medisinkardex

Sluttmøte ble avholdt 26. februar 2004

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik 1
Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, § 2-4 og forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene som er gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.
• Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).
• Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.
• Kommunen behandler først søknad om sykehjemsplass når plass fysisk kan tildeles (ledig plass). I påvente av ledig sykehjemsplass har kommunen venteliste/søkerliste.
• Dersom kommunen vurderer søkers pleie- og omsorgsbehov dithen at vilkåret i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 er oppfylt, plikter kommunen å yte ”nødvendig helsehjelp”, og søker har et rettskrav på dette. Vurderer kommunen søkers pleie- og omsorgsbehov dithen at vilkåret i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 ikke er oppfylt, skal søknaden avslås. En søknad om sykehjemsplass kan ikke avslås med den begrunnelse at kommunen ikke har noen ledige plasser. Dette er ikke å anse som en gyldig avslagsgrunn. Enhver avgjørelse om nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 skal være forankret i søkerens reelle pleie- og omsorgsbehov. Kommunen må i forhold til en søknad om sykehjemsplass vurdere hva som er nødvendig helsehjelp for søker i det enkelte tilfelle, ut fra innhentede opplysninger om søkers helsemessige tilstand.
• Ved søknad om bistand fra helsetjenesten foreligger det normalt et behov for rask oppfølging i form av tjenesteyting. Svar på henvendelsen i form av et enkeltvedtak og eventuell påfølgende iverksettelse av vedtaket skal skje relativt raskt, samtidig som det avsettes tid til tilstrekkelig informasjonsinnhenting og forsvarlig saksbehandling.
• Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være fire, og ikke tre uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Per 1. juli 2003 ble klagefristen endret fra fire til tre uker.

Avvik 2
Det er ikke opprettet et kommunalt klageorgan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd. Den som søker helsehjelp, kan påklage avgjørelsen etter § 2-1 til det organ kommunestyret bestemmer. Under behandling av klagen skal klageorganet ha fra 3 til 5 medlemmer.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju fremkom det at kommunen ikke lengre hadde et kommunalt klageorgan.
• En klage skal fremsettes overfor den instans som har fattet vedtaket. Vedtaksinstansen vurderer om det er grunnlag for å endre eller oppheve vedtaket. Oppheves eller endres vedtaket må det fattes nytt vedtak.
• Klagesaken oversendes det kommunale klageorganet, dersom vedtaksinstansen opprettholder sitt opprinnelige vedtak.
• Den som har klaget underrettes om utfallet av behandlingen i det kommunale klageorganet, og gis mulighet for å kommentere denne. Lovens ordlyd legger opp til at det også skal fremsettes særskilt klage til Helsetilsynet i fylket (tidligere Fylkeslegen )

Merknad 1
Det fremkom gjennom intervju at egne skriftlige prosedyrer vedrørende internkontroll angående saksbehandlingen (Gerica) ikke alltid ble fulgt. Det var ikke noe fast system for avviksregistrering dersom egne prosedyrer ikke ble fulgt.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1
Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt hos den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) § 3. Oppgaver og innhold i tjenestene hvor det fremgår at kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
  -tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
  - det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
  -brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.
  -or å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• Det vises også til de krav som fremgår av internkontrollforskriftens §§ 3 og 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige rutiner eller prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften
• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området
• Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten og at det ikke var arbeidet noe med denne
• Hver pasient har en fast primærkontakt blant de ansatte, det er ikke etablert noe skriftlige rutiner for hva oppgavene til primærkontakten skal være
• Gjennom tilsendt dokumentasjon og intervjuer fremkom det at kommunen i liten grad har igangsatt systematiske tiltak for å sikre tilgang på aktuelle lover og forskrifter som gjelder virksomheten samt sikre klare rutiner for informasjonsflyt i organisasjonen jf. internkontrollforskriften § 4 b
• Gjennom intervju fremkom det mangelfull styring og oppfølging av virksomheten på avdelingsnivå, noe som kan resultere i at grunnleggende behov ikke blir tilfredsstillende ivaretatt hos beboerne
• Gjennom intervjuer og verifikasjoner fremkom det at virksomheten i liten grad har sørget for internundervisning/ eller på annen måte utnyttet eksisterende erfaring og kunnskap/kompetanse fra de ansatte jf. internkontrollforskriften § 4 c og d
• Virksomheten registrerer pasientskader på egne skjema, disse skjemaene settes inn i en perm. Gjennom intervju fremkom det at virksomheten i liten grad hadde noe system for å gjøre bruk av disse registreringer til forbedringer i virksomheten jf. internkontrollforskriften § 4 g

Merknad 1
Det opplyses ikke om formelle klageordninger ved virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I intervju fremkom det at de ansatte ikke opplyser om at beboere eventuelt pårørende kan klage på vegne av beboer til Helsetilsynet i fylket over forhold vedrørende boformen drift som de finner urimelig. Klagen skal først sendes boformen jf. sykehjemsforskriften § 5-1.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1
Legemiddelhåndteringen er ikke tilfredstillende organisert for å forebygge svikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyning mv §§ 2 og 6 jf internkontrollforskriften § 4.

Avvik er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjon ble det avdekket at det var 14-15 nøkler i omløp til medisinskap og medisinrom, alle sykepleierne hadde hver sine nøkkel. I tillegg hadde alle sykepleiere i hjemmesykepleien nøkler til medisinrommet. I henhold til forskrift om legemiddelforsyning § 6 pk 4 skal det være så få nøkler som mulig til skap og rom
• I dokumentasjon som ble tilsendt fremgikk det at kommunen har startet et arbeid med kvalitetssikring av legemiddelhåndteringen. Det fremgår imidlertid ikke av dette arbeidet hvor ansvaret for legemiddelforsyningen og ansvar for å holde orden i legemiddellageret er plassert jf. forskrift om legemiddelforsyning § 2 og internkontrollforskriften § 4 a
• I medisinrommet ble det oppbevart store mengder med medisiner for pasienter i hjemmesykepleie, dette rommet var relativt lite og medisinene ble oppbevart oversiktlig jf. forskrift om legemiddelforsyning § 6 pk. 5
• Gjennom intervju og ved verifikasjoner ble det avdekket at avvikshendelser i liten grad er registrert vedrørende legemiddelhåndtering. Videre ble det avdekket at det er mangelfulle rutiner på oppfølgingen av avvik jf. internkontrollforskriften § 4 f
• Det fremkom i intervju at det var usikkerhet om hjelpepleiere på natt i enkelte tilfeller delte ut medisiner uten at det var gitt skriftlig delegasjon for denne oppgaven

Område 4: Journalsystem

Avvik 1
Krav til føring og innhold i pasientjournaler er ikke i henhold til journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal §§ 4,7 og 8, helsepersonelloven § 40 jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner fremkom det at legeopplysninger i journalen ble innskrevet etter diktafon av sekretær. Disse opplysninger ble ikke gjennomlest og signert i etterkant av legen som har diktert utkastet
• Dersom en pasient mangler samtykkekompetanse ble det ikke nedtegnet i journalen hvem som samtykket på vegne av pasienten
• Gjennom verifikasjoner ble det avdekket at legevisittboken hvor sensitive personopplysninger blir skrevet, oppbevares i en hylle inne på vaktrommet. Vaktrommet er ikke låst
• Gjennom intervju fremkom det at det var liten kjennskap til innhold i journalforskriften og hvilke krav som stilles til journalens innhold jf. internkontrollforskriften § 4 b

Merknad 1
Det var uklart hvilke oppgaver og ansvar som var tillagt journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten hadde oppnevnt en journalansvarlig ved sykehjemmet, det var ikke utarbeidet retningslinjer for den journalansvarlig slik journalforskriften anbefaler jf. merknader til journalforskriften § 4 og internkontrollforskriften § 4 a og b
• Det fremkom i intervju at det var usikkert hvilke oppgaver som var tillagt den journalansvarlige
  

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Bente Lunde, fylkessykepleier/revisor
Berit Hultgren, jurist/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder