INNHOLD

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Storetveit sykehjem 22. mars 2004. Tilsynet rettet seg mot avdelingen i 1. etasje. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

• Medisinsk utredning og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggende fysiologiske behov for næring (mat og drikke)
• Individuell tilrettelegging og medbestemmelse i forhold til døgnrytme

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt ved tilsynet.

Hovedkonklusjon:

Ved tilsynet ble det funnet at utredning og diagnostikk av pasienter som er innlagt i den skjermede enheten – ”Rosetten” – skjer på en faglig forsvarlig måte.

Ved sykehjemmets avdeling i 1. etasje er forholdene lagt til rette for at pasientene får tilstrekkelig innflytelse på egen døgnrytme. Ved tilsynet ble det ikke funnet vesentlige mangler ved avdelingens praksis for å ivareta pasientenes behov for ernæring og væskeinntak.

Ved utarbeidelse og revisjon av skriftlige faglige prosedyrer sørger ikke sykehjemmet i tilstrekkelig grad for at disse blir gjort kjent for de ansatte.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad

Avvik: Sykehjemmet sikrer ikke at alle faglige prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte

Avvik fra: Forskrift av 21. januar 2003 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4, bokstav c.

Merknad: Informasjon fra drikkelistene blir ikke alltid oppbevart/nedtegnet i pasientjournal

Dato 19. april 2004:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Storetveit sykehjem. Tilsynet rettet seg mot avdelingen i 1. etasje. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Storetveit sykehjem har 55 sykehjemsplasser fordelt på 2 avdelinger. Avdelingene er inndelt i grupper. Avdelingen i 1. etasje har 27 plasser, herunder en skjermet enhet – ”Rosetten” – med 8 plasser for aldersdemente. Avdelingen i 2. etasje har 28 plasser hvorav 4 plasser benyttes til korttidsopphold. Bydelen tar sikte på at hele avdelingen i 2. etasje etter hvert skal disponeres til korttidsplasser. Hver avdeling er ledet av en avdelingssykepleier som har sykehjemmets styrer som sin nærmeste overordnede. Det er i alt 84 ansatte fordelt på ca. 54 årsverk.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter:
Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

2. Korrespondanse mellom Storetveit sykehjem/Fana bydel og Helsetilsynet i Hordaland:
a) Melding om tilsyn med Storetveit sykehjem datert 4. februar 2004
b) Oversendelse av dokumentasjon fra Storetveit sykehjem datert 4. mars 2004
c) Brev til Fana bydel med program for tilsynet med Storetveit sykehjem datert 10. mars 2004
d) Oversendelse av dokumentasjon fra Storetveit sykehjem mottatt 11. mars 2004

3.  Dokumentasjon, jfr. Vedlegg 1

Tilsynet omfattet følgende tema:

• Medisinsk utredning og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggende fysiologiske behov for næring (mat og drikke)
• Individuell tilrettelegging og medbestemmelse i forhold til døgnrytme

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 4. februar 2004

Program ble sendt 10. mars 2004

Åpningsmøte ble holdt 22. mars 2004

Intervju: 7 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble holdt 22. mars 2004

Pasientjournalene til de 8 pasientene ved skjermet enhet – ”Rosetten” – ble gjennomgått. Alle pasientene hadde fått diagnosen senil demens stilt av lege. 7 av pasientene var utredet før de kom til Storetveit sykehjem. Spesialisthelsetjenesten hadde utredet 2 av pasientene. Alle pasientene hadde fått adekvat oppfølging med fornyet vurdering av diagnose av lege ved Storetveit sykehjem.

Bruken av drikkelister hos to beboere med behov for særlig oppfølging av væskeinntak ble gjennomgått og vurdert. Det ble tatt utskrift av rapport på 4 beboere med særlige oppfølgingsbehov fra journalsystemet Profil. Videre ble kardex i avdelingen i 1. etasje gjennomgått. Dokumentasjonen viste at det ikke er systematisk praksis for å oppsummere og journalføre informasjon om væskeinntak hos pasienter som er utsatt for dehydrering.

Avvik: Sykehjemmet sikrer ikke at alle faglige prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte

Avvik fra:

• Forskrift av 21. januar 2003 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4, bokstav c

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Enkelte ansatte mangler kjennskap til relevante prosedyrer for sitt arbeidsområde
• Sykehjemmet mangler rutiner for å gjøre kjent nye og reviderte skriftlige prosedyrer

Merknad: Informasjon fra drikkelistene blir ikke alltid oppbevart/nedtegnet i pasientjournal

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Kvantitative data om væskeinntak hos pasienter der det var ført drikkelister var ikke journalført
• Det ble opplyst at en ikke hadde rutine for å føre slike opplysninger i pasientjournal

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Fylkessykepleier Laila Nordheim Alme (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Magnar Kleppe
Ass. fylkeslege Anne-Lisbeth Vabø
Førstekonsulent Rune Tjøsvoll

Dokumentasjon mottatt fra Storetveit sykehjem 5. mars 2004