INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Seleksjon av fødande
• Overvaking og oppfølging av fødande
• Handtering av akutte situasjonar
• Læring og forbetring

Hovudkonklusjon:
Opplysningar som kom fram ved tilsynet tilseier at styringssystemet og det kontinuerlege arbeidet for å betre og utvikle tenestetilbodet er innretta på å oppfylle krav til helsetenestene slik at kvinner som skal føde får forsvarleg helsehjelp. Ansvarsforholda er avklarte. Gynekologar, jordmødrer og barnepleiarar har lang erfaring og samarbeidet mellom personell i fødeseksjonen og i andre avdelingar fungerer godt.

Dei fastsette kriteria for kva kvinner som kan føde ved sjukehuset blir følgde. Ved kontrollar og omvising på sjukehuset under svangerskapet får kvinnene informasjon om kva tilbod sjukehuset kan gje. Det er fastsette prosedyrar og omforeint praksis for undersøking av kvinnene ved innkomst. Informasjonen ved innkomst blir tilpassa tilstanden til kvinna og kor langt fødselen er komen. Funn ved innkomstundersøking blir følgde opp med relevante tiltak.

Unntaksvis førekjem det at kvinner som etter seleksjonskriteria ikkje skal føde ved sjukehuset, likevel føder her når det ut frå tilstanden ved innkomst ikkje er forsvarleg å transportere dei vidare til anna fødeavdeling.

Det er ikkje avdekt forhold som tilseier at overvakinga av fødslar, beredskapen for og handteringa av akutte situasjonar ikkje er forsvarleg. I ein del pasientjournalar er dokumentasjon av vurderingar og indikasjon for tiltak mangelfull. Det er innarbeidd praksis å informere og følgje opp foreldre i etterkant av uventa hendingar, men det manglar dokumentasjon i pasientjournal av at informasjon er gitt.

Ettersom akutte og sjeldne hendingar ikkje førekjem ofte, føreset det regelmessig oppfølging og øving for å sikre at personellet kjenner til og kan utføre dei aktuelle tiltaka når det er naudsynt. Når det gjeld fagleg oppdatering og vidareutvikling av kompetanse er slike tilbod til jordmødrene lite systematisk tilrettelagt.

Fødeseksjonen har oversikt over, vurderer og diskuterer jamleg resultat av eige verksemd. Uønska hendingar blir diskuterte og nytta til å vurdere om det er grunnlag for å endre praksis.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik og gitt ein merknad:

• Avvik: I fleire pasientjournalar manglar heilt eller delvis dokumentasjon av vurderingar og tiltak før og under fødselsforløpet.
• Merknad: Det er lite tilrettelagt for systematisk fagleg oppdatering og vidareutvikling for jordmødrene.

Dato: 19. april 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fødeseksjonen, Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF 15. – 16. mars 2004. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år, og som del av årets landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Føde-/gynekologi-seksjonen er ei eining i Operativ avdeling ved sjukehuset. Seksjonen har to fødestover. I 2003 var talet på fødslar 342. Avdelingssjef for Operativ avdeling er medisinsk fagleg ansvarleg for Føde-/gynekologi-seksjonen.

Dokumentasjon frå Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF:

• Opplysningar mottekne i brev av 18. februar 2004 med vedlegg frå Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF er lista i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 26. januar 2004 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane.
• Dokumentasjon frå Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF blei motteken i ekspedisjon datert 18. februar 2004.
• Program blei oversendt i brev av 9. mars 2004 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 26. januar 2004.

Opningsmøte blei halde 15. mars 2004.

Intervju: Sju personar blei intervjua.

Verifikasjonar
A. Pasientjournalar

I pasientjournalar med partogram frå mars 2003 til mars 2004 blei det undersøkt om:

1.        Kriteria for å føde ved fødeavdelinga er oppfylte.
Gjennomgang av 46 pasientjournalar tilseier at sjukehuset følgjer dei oppsette seleksjonskriteria. Ei kvinne blei overflytta til høgare nivå før fødselen i samsvar med kriteria for kva kvinner som ikkje kan føde ved Nordfjord sjukehus.

2.        Funn ved innkomst er dokumenterte, tilfredsstillande følgde opp og at overvaking under fødselen har vore forsvarleg.
45 pasientjournalar blei gjennomgått. Funn ved innkomst er dokumenterte. CTG-registreringar er ikkje alltid signerte og når dei er signerte, er ikkje alltid tidspunkt (klokkeslett og dato) angitt. Der fødselen er indusert, manglar det i fleire pasientjournalar dokumentasjon av legen si fagleg vurdering og indikasjon for induksjon.

3.        Instrumentelle og operative forløysingar er dokumenterte.
31 pasientjournalar blei gjennomgått. Fagleg vurdering og indikasjon for intervensjon manglar eller er uklar i nokre pasientjournalar. I nokre pasientjournalar er det vanskeleg å finne kor mykje mor har blødd under fødselen.

4.        Foreldre er informerte etter instrumentelle og operative forløysingar.
31 pasientjournalar blei gjennomgått. Det er ikkje dokumentert i pasientjournal at mor (og partnar) har fått informasjon i etterkant.

B. Avviksmeldingar

Det blei sett etter om skriftlege avviksmeldingar frå 2003 og til mars 2004 var vurderte, eventuelt rapporterte vidare til rett instans i sjukehuset, og om det var teke stilling til relevante korrigerande tiltak.

Talet på skriftlege meldingar er lågt. Meldingane er vurderte i Føde-/gynekologi-seksjonen og det er teke stilling til relevante korrigerande tiltak.

C. Skriftleg dokumentasjon av styringssystem (internkontroll)

Følgjande permar med skriftlege prosedyrar blei lagt fram:

• Personalhandbok for Helse Førde HF, gjeld frå 1. februar 2004
• Hygienehandbok Helse Førde HF
• Internkontrollhandbok for HMT, Fylkessjukehuset på Nordfjordeid
• Kvalitetssikring internkontroll, handbok 1
• Kvalitetssikring internkontroll, handbok 2
• Handbok for jordmødrer og barnepleiarar
• Prosedyre Obstetrikk

Kommentar: Ved oversending av dokumentasjon før tilsynet og i opningsmøtet blei det opplyst at styrande dokument for Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF er under revisjon og at det er planlagt å leggje dei over på data. Den skriftlege dokumentasjonen av styringssystemet er uoversiktleg.

Sluttmøte blei halde 16. mars 2004.

Område 1: Seleksjon av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar om seleksjon av fødande som gir grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader. I intervju blei det opplyst at nokre kvinner som i følgje seleksjonskriteria ikkje skal føde ved sjukehuset, likevel føder ved sjukehuset når det på grunn av tilstanden ved innkomst ikkje ville vere forsvarleg å sende dei vidare til anna fødeavdeling før fødselen. Lokale vêrtilhøve er i nokre tilfelle til hinder for å transportere kvinna vidare i tide.

Område 2: Overvaking av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gir grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader i høve til overvaking av fødande. Gjennomgang av pasientjournalar viser at vurderingar og tiltak som blir gjennomførde under fødselen ikkje alltid er dokumenterte i pasientjournal.

Avvik: I fleire pasientjournalar manglar heilt eller delvis dokumentasjon av vurderingar og tiltak før og under fødselsforløpet.

Avvik frå: Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• I fleire av dei verifiserte pasientjournalane der fødselen blei indusert, manglar dokumentasjon av legens faglege vurdering og indikasjon for å indusere fødselen.
• I nokre av operasjonsbeskrivingane for sectio- og vakumforløysingar er den faglege vurderinga og indikasjonen ikkje oppgitt eller uklar.
• I nokre av dei verifiserte pasientjournalane der kvinna er forløyst med sectio eller vakum, er det vanskeleg å finne opplysningar om blødningsmengda hos mor.
• CTG-registreringar er ikkje alltid signerte. Ved signering er tid (klokkeslett og dato) ikkje alltid angitt. Jordmor signerer berre unntaksvis CTG-registreringar som er vurderte som normale.
• Informasjon som lege gir til kvinna (og partnar) etter akutte hendingar er ikkje alltid dokumentert i dei verifiserte pasientjournalane.

Område 3: Handtering av akutte situasjonar

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gir grunnlag for å påpeike avvike avvik eller gi merknader i høve til handtering av akutte situasjonar.

Område 4: Læring og forbetring

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gir grunnlag for å påpeike avvik.

I høve til fagleg oppdatering og vidareutvikling av fagleg kompetanse, er det potensiale for betring.

Merknad: Det er lite tilrettelagt for systematisk fagleg oppdatering og vidareutvikling for jordmødrene.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er opplyst at det er lite tilrettelagt for systematisk internundervisning og fagleg oppdatering. Fleire jordmødrer uttrykte behov for meir regelmessig fagleg påfyll.
• Det blir sjeldan øvd på ulike akutte og uventa situasjonar som kan førekoma i tilknyting til fødsel.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Henriksen, Tore, professor, seksjonsoverlege Fødeseksjonen, Rikshospitalet, sakkyndig gynekolog
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Voldner, Nanna, jordmor, Rikshospitalet, sakkyndig jordmor
Wangen, Anne Eli, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane


Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF

1.      Årsmelding 2003 Føde/Gyn avdelinga, Nordfjord sjukehus

2.      Organisasjonskart Helse Vest RHF

Organisasjonskart Helse Førde HF med institusjonar, datert 1. november 2003

Nordfjord sjukehus – organisering

Organisasjonskart Nordfjord sjukehus

Organisasjonskart Føde-/gynekologi-seksjonen Nordfjord sjukehus

3.      Instruks for avd.leiar ved Føde/gyn avdeling, datert 6. mars 2003

Delegering av mynde vedk. søknader om permisjonar, redusert stilling og dekning av kursutgifter. Brev av 8. oktober 2003 til seksjonsleiarar frå avdelingssjef Operativ eining

Stillingsinstruks for jordmor, datert 11. februar 2004

Stillingsinstruks for barne/hjelpepleiere, datert 13. februar 2004

Generelle skriftlege direktiv for utdeling av legemiddel ved barselavdelinga,

Fylkessjukehuset på Nordfjordeid, datert 10. mars 1999

4.      Oversikt over personell ved føde-/gynekologi-seksjonen, Nordfjord sjukehus

5.      Kompetanseplan for 2003

6.      Oversikt styrande dokument i internkontroll/kvalitetssystem Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF[1]

Nivå 2, Kvalitetshandbok – internkontroll HMT, Fylkessjukehuset på Nordfjordeid, datert 29. oktober 2001

Nivå 2, Kvalitetshandbok, innhaldsoversikt, datert 22. oktober 2001

Innhaldsoversikt prosedyreperm obstetrikk[2]

7.      Rutinar for mottak og undersøking, jf. jordmorveilederen kap. 2.

Resuscitering, skriftleg retningslinje datert 30. juli 1990

Resuscitering av nyfødte

Nyfødte – observasjon og behandling, skriftleg retningslinje, datert 31. juli 1990

Innlegging av navlevenekateter, datert 15. april 1997

Resuscitering av nyfødte anestesilegens oppgaver, skriftleg prosedyre datert 30. juli 1999

Tolketeneste, skriftleg retningslinje, datert 16. august 2001

Seleksjonskriterier kvinner som ikkje skal føde på Nordfjord sjukehus, skriftleg retningslinje datert 1. desember 2000

Overflytting av barn til anna sjukehus, datert 11. juni 2000

Pediatrisk rutine på fødeavdelinga, skriftleg prosedyre datert 4. oktober 1996

Door-test, skriftleg prosedyre datert 16. mars 1999

Tilkalling av lege/legar for assistanse ved komplisert fødsel, skriftleg prosedyre datert 1. desember 2000

CTG ved etablert riarbeid i åpningstida, skriftleg prosedyre datert 16. mars 1999

CTG registering i utdrivningstida, skriftleg prosedyre datert 16. mars 1999

Syntocinon (Oxytocin) – infusjon, skriftleg prosedyre datert 25. januar 2001

Atoni blødning postpartum, skriftleg prosedyre datert 16. mars 1999

Melderutiner – AMK sentralen Akutte- og katastrofesnitt, skriftleg prosedyre datert 20. april 1999

Akutte keisersnitt, skriftleg prosedyre datert 28. september 1999

Katastroferutiner, skriftleg prosedyre datert 28. september 1999

8.      Oversikt fødslar 2003

9.      Nivå 1, overordna kvalitetshandbok, kapittel 9 Driftsavvik, instruks datert 1. desember 1999

Melding om skade på pasient og svikt i medisinsk utstyr

Rettleiing for melding om avvik

10.  Informasjon om rutinar for evaluering av eiga verksemd

11.  Utskrifter frå database. Oversikt fødslar m.v. Oversikt 2001, 2002 og 2003:

        Diagram gjennomsnittleg liggetid etter sectio, obstetriske liggedøgn, gjennomsnittleg liggetid etter vaginal fødsel, tal på fødslar, tal på sectio

        Diagram: Fødslar pr. lege ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid 1996 – 2001, maks. og min. i Noreg 1999 ved 32 sjukehus samt ønskt nivå ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid

        Diagram: Operativ forløsningsfrekvens ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid 1996 – 2001, maks og min i Noreg ved 33 sjukehus 1999 samt ønskt nivå ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid

        Diagram:Vacuumfrekvens ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid 1996 – 2001, maks og min i Noreg 1999 ved 33 sjukehus samt ønskt nivå ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid

        Diagram: Sectiofrekvens ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid 1996 – 2001, maks og min verdiar i Noreg 1999 ved 33 sjukehus samt ønskt nivå ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid

        Diagram: Tal på fødslar fordelt på kommunar 1996 – 2005 samt gjennomsnittleg tal på årlege fødslar på 1990-talet

[1] Sjukehuset opplyser at desse dokumenta skal reviderast i samband med at dei skal bli tilgjengelege elektronisk.

[2] Sjukehuset opplyser at avdelinga bruker: Norsk gynekologisk veileder i fødselshjelp, jordmorveilederen og boka Nyfødtmedisin.