INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

        Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester

        Ivaretakelse av grunnleggende behov

        Legemiddelhåndtering

        Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt to avvik og seks merknader.

Dato: 23.04.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hattfjelldal sykehjem i Hattfjelldal kommune i perioden 23. desember 2003 - 23. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Hattfjelldal kommune har per 1. januar 2003 totalt 1 569 innbyggere. Av disse er 11 prosent mellom 67 - 79 år og 5,9 prosent 80 år og eldre, tilsvarende aldersfordeling for Nordland er henholdsvis 10 prosent og 4,9 prosent.

Kommunen ledes av strategisk ledelse som består av rådmann med støtte/stabsfunksjoner. PRO-avdelingens leder er faglig og administrativ leder av Hattfjelldal sykehjem, hjemmetjenesten, psykisk helsearbeid, hjemmesykepleie, praktisk bistand og ARUNA dagsenter. PRO-leder har en ass-PRO leder og en faglig stedfortreder i stab. Faglig stedfortreder har ingen beskrivelse på hva funksjonen innebærer. Det er ingen avdelingsledelse ved sykehjemmet noe som medfører at det er liten grad av kontinuitet i ansvarsforholdet ved at ansvaret er delt på mange personer. Videre er det mange deltidstillinger ved sykehjemmet.

I forbindelse med rehabilitering av sykehjemmet er antall plasser redusert fra 22 til 16, i tillegg er det en akuttplass og en avlastningsplass. Hattfjelldal kommune har ikke noe politisk vedtak for skjermet enhet, men bygningsmessig og teknisk er det innredet en avdeling for demente. I forbindelse med rehabilitering av sykehjemmet blir det en egen skjermet avdeling med fire plasser. Rehabiliteringen av sykehjemmet og bygging av en ny fløy forventes ferdig i løpet av 2005. Kommunelege II er sykehjemmets tilsynslege med 3 timer per uke. Videre har sykehjemmet avtale med fysioterapeut 8 timer per uke. Imidlertid er det usikkert om denne avtalen blir fulgt.

Hattfjelldal kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem. Det er igangsatt et arbeid for å utarbeide prosedyrer hvor ansatte medvirker, men det mangler en fremdriftsplan.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste
• helse- og sosialplan 2002-2013
• målsetting for pleie- og omsorgstjenesten
• innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll
• prosedyrer legemiddelhåndtering
• skjema for avviksrapportering
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem
• oversikt over ansatte i sykehjemmet
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 23. desember 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 4. februar 2004 fra Hattfjelldal kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 24. februar 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. desember 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 11. mars 2004.

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

        Befaring Hattfjelldal sykehjem hvor det ble fremlagt ulik dokumentasjon:

-         Rutineperm, hvor rutiner for ansvarsvakt og rutiner for primærkontakt ble oppbevart Rutinene fikk Helsetilsynet kopi av

-         Skjema for ukentlig gruppeinndeling av personalet

-         Dagbok som fungerte som en ”huskebok” for pleiepersonalet for bestemte gjøremål. Boken ble oppbevart på skrivebordet på vaktrommet

-         Avviksperm

-         Prosedyreperm

-         Badeliste er oppbevart på beboernes bad

        Tilså medisinskap/medisinrom og rutiner for legemiddelhåndtering

-         Ukesdosetter og eventueltmedisin oppbevares i en låsbar medisintralle på medisinrommet

-         Rapport fra farmasøytisk tilsyn som Helsetilsynet fikk kopi av

        Tilså journalsystem og journalføring

-         Sykehjemmet har datajournal. En må ha passord for å logge seg på datamaskinen, og for pålogging i Gerica

-         Gjennomgang av tilfeldig valgte pasienter viste at tilsynslegen ikke skrev inn legeopplysninger. Disse ble skrevet inn av en sykepleier i sykepleierdelen av datajournalen

-         Papirjournaler oppbevares i et låsbart skap på vaktrommet

Sluttmøte ble avholdt 11. mars 2004.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik 1

Vedtak som fattes i Hattfjelldal kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, §2-4 og forvaltningsloven

§ 24 og § 25.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

        Vedtakene Helsetilsynet i Nordland har gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.

Kommunen hjemler vedtaket i kommunehelsetjenesteloven § 1-3.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

• Kommunen er ikke konsekvent i begrepsbruken når korttidsopphold innvilges.

Av vedtakene fremgår det at kommunen innvilger akuttplass, akuttopphold og rehabiliteringsopphold.

Etter vederlagsforskriften fins det to hovedtyper opphold kommune kan ta betaling for – langtidsopphold og korttidsopphold. Korttidsopphold er et tidsavgrenset opphold, mens langtidsopphold gis dersom beboere flytter inn på ubestemt tid. Opphold under 60 dager kan neppe betraktes som langtidsopphold, jf. vederlangsforskriften § 6 tredje ledd.

Formål med korttidsoppholdet– enten det er akuttplass, akuttopphold eller rehabiliteringsopphold, bør fremgå av begrunnelsen.

• Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser.

I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd.

Deretter må det opplyses om at vedtaket kan påklages til Helsetilsynet i Nordland. Det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.

• Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være fire, og ikke tre uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Per 1. juli 2003 ble klagefristen endret fra fire til tre uker.

• Vedtakene opplyser ikke at klager har innsynsrett i saksdokumentene i henhold til forvaltningsloven § 18, jf. § 19. Vider opplyses det ikke om at kommunen kan tilby nødvendig råd og veiledning ifm. klage, jf. forvaltningsloven § 27.

Merknad 1

Kommunen hadde ikke utarbeidet prosedyrer for saksbehandling. Vedtaksmyndighet var lagt til PRO-leder, men det var uklart hvem som ivaretok denne funksjonen når PRO-leder ikke var til stede. Det vises i denne forbindelse til internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

-         gjennom intervju kom det frem at det var uklart hvilke oppgaver som var tillagt sykepleiefaglig stedfortreder. Det var ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for denne funksjonen.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får ivaretatt grunnleggende behov ved Hattfjelldal sykehjem.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3 hvor det heter at:

”Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

-         tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

-         det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

-         brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

-         Det ble ikke fremlagt skriftlige prosedyrer som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt.

-         Gjennom intervju og verifikasjon ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.

-         Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten, og at det ikke var arbeidet noe med denne.

Merknad 1

Gerica legger opp til kartlegging av den enkelte beboers behov og utarbeidelse av tiltaksplan. Imidlertid er dette vanskelig tilgjengelig i den daglige pleie, da det ligger inne på datamaskinene som står på vaktrommet.

Merknad 2

Gjennom intervju fremkom det at det i liten grad var tilrettelagt for sosiale aktiviteter i det daglige ved sykehjemmet. De aktiviteter som foreligger er i regi av frivillige utenfor sykehjemmet. Stillingen som aktivitør er tatt bort i forbindelse med omorganisering. Det vises i denne forbindelse til kvalitetsforskriften § 3 andre ledd fjerde strekpunkt.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1:

Den skriftlige prosedyren for legemiddelhåndtering anses mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

        Viktige rutiner for å forebygge svikt som dobbeltkontroll og signering fremgår ikke av prosedyren

        Det fremgår ikke av prosedyren hvem som ivareta det daglige ansvaret slik legemiddelforskriften § 2 nr. 2 tredje ledd krever

        Gjennom intervju var det ikke klart hvem som hadde ansvar for å tilse at medisinrom/medisinskap/medisintralle var ryddig og rengjort. Legemiddelforskriften krever at en person ivaretar denne funksjonen, jf. § 6 nr. 10. Prosedyren var også mangelfull på dette punkt.

Legemiddelhåndtering er et område hvor vi vet at risikoen for at feil kan oppstå er stor og hvor feil kan få alvorlige følger. Det foreligger dermed et forbedringspotensial i å sikre legemiddelhåndteringen ytterligere i form av utbedring av skriftlige rutiner.

Område 4: Journalføring

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1:

Gjennom intervju ble det avdekket at det var uklart hvem som var journalansvarlig. Det var ikke utarbeidet retningslinjer for den journalansvarliges rolle slik journalforskriften anbefaler. Videre var journalforskriften lite kjent.

Merknad 2:

I forbindelse med demonstrasjon av datajournalen viste det seg at tilsynslegen ikke skriver legeopplysninger inn i Gerica. Dette ble gjort av en sykepleier. Det fremkom også at

fysioterapeuten heller ikke skrev inn opplysninger i Gerica. Det vises i denne forbindelse til helsepersonelloven § 39 om plikt til journalføring med tilhørende forskrift.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Bente Lunde, fylkessykepleier/revisor
Berit Hultgren, jurist/revisjonsleder