INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt 6 avvik og en merknad.

Dato: 23.04.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leirfjord sykeheim i Leirfjord kommune i perioden 23. desember 2003 - 23. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Leirfjord kommune har per 1. januar 2003 totalt 2 214 innbyggere. Av disse er 9 prosent mellom 67-79 år og 6,5 prosent 80 og eldre, tilsvarende aldersfordeling for Nordland er henholdsvis 10 prosent og 4,9 prosent.

Helse- og sosialetaten ledes av helse- og sosialsjef. Leirfjord sykeheim ledes av en avdelingsleder. Sykehjemmet er inndelt i tre fløyer hvor den ene av fløyene er kjøkken/vaskeri/renhold. Under avdelingsleder er det lite klare ansvarsforhold.

Sykehjemmet har 25 plasser fordelt på to avdelinger. På den åpne avdelingen er det 18 plasser, men for tiden 22 pasienter, det vil si et overbelegg på fire pasienter. På skjermet enhet var det 7 plasser – med for tiden 6 pasienter, det vil si et underbelegg på en pasient.

Tilsynslegen er tilstede en dag per uke. Kommunen har ansatt fysioterapeut og ergoterapeut. Sykeheimen kan få tilgang til deres tjenester ved behov, og det skjer i samarbeid med tilsynslegen. Det er lite sykepleiere i kommunen, slik at det er sykepleiere på få vakter. Sykehjemmet hadde en sykepleier på dag/kveld i 75% stilling og en 100% sykepleierstilling på natt.

Leirfjord kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem. Det er igangsatt et arbeid med å utarbeide prosedyrer, men det mangler en fremdriftsplan for dette arbeidet.

3.    Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste
• kompetanse og opplæringsplan for 2002
• målsetting for pleie- og omsorgstjenestens virksomhet
• innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll
• prosedyrer for saksbehandling og prosedyre for legemiddelhåndtering herunder prosedyre for opplæring av hjelpepleiere/omsorgsarbeidere for å kunne dele ut ferdig i standgjort medisin
• skjema og prosedyre for avviksrapportering
• stillingsbeskrivelse for plo-tjenesten
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem
• oversikt over ansatte i sykehjemmet
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 23. desember 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 29. januar 2004 fra Leirfjord kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 25. februar 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. desember 2003

Åpningsmøte ble avholdt 10. mars 2004

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring Leirfjord sykeheim hvor det ble fremlagt ulik dokumentasjon:
  -         Avviksperm
  -         Kvalitetssystemperm
  -         Vaktbok
  -         Prosedyre for bruk av legevakttjeneste ved Leirfjord sykeheim
• Tilså medisinskap/ medisinrom og rutiner for legemiddelhåndtering
  -         Ukesdosetter og eventueltmedisin oppbevares i en låsbar medisintralle på medisinrommet
  -         Narkotikaskapet står inne på medisinrommet. Narkotikaskapet var ulåst, nøkkel sto i skapet
  -         Nøkkelen til skuffen hvor dosettene oppbevares på skjermet enhet, ligger i et ulåst skap på vaktrommet
  -         Gjennomgang av medisinkardex
  -         Det var mye eventueltmedisin oppbevart i medisintrallen
  -         Prosedyre for legemiddelhåndtering var hengt opp på oppslagstavlen på vaktrommet
  -         Farmasøytisk tilsyn er ikke etablert
• Tilså journalsystem og journalføring
  -         Sett på 4 tilfeldige pasientjournaler (papir) som oppbevares på avdelingsleders kontor i et brannsikkert skap. Dette skapet var ikke låst, heller ikke døren til avdelingsleders kontor.
  -         Journalene var uryddig. Det var ikke noe system for å skille de ulike journalopplysninger, slik at det var vanskelig å finne fram. Det fremgikk ikke av journalen hvem som var journalansvarlig. Tilså 4 tilfeldige permer hvor sykepleierrapportene fremgikk. Hver pasient hadde en perm. Disse var oppbevart i et skap på vaktrommet.

Sluttmøte ble avholdt 10. mars 2004

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik 1

Vedtak som fattes i Leirfjord kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 2-4 og forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Flere av vedtakene Helsetilsynet i Nordland har gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd
• I vedtakene er det kun henvist til kommunehelsetjenesteloven § 2-1.
• Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).
• Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.
• Kommunen realitetsbehandler ikke hele søknaden fra søker
• I tilfeller hvor søker har søkt om både korttidsopphold og langtidsopphold, behandler kommunen kun søknad om korttidsopphold og innvilger dette. Det gis ikke avslag på langtidsopphold. Avslag på søknad om sykehjemsplass skal i henhold til forvaltningsloven § 24 og § 25 begrunnes. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt redegjørelse for skjønnsutøvingen.
• Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.
• Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd
• Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.
• I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd.
• Deretter må det opplyses om at vedtaket kan påklages til Helsetilsynet i Nordland og ikke Fylkeslegen i Nordland. Det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.
• Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være fire, og ikke tre uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd
• Per 1. juli 2003 ble klagefristen endret fra fire til tre uker.
• Vedtakene opplyser ikke at klager har innsynsrett i saksdokumentene i henhold til forvaltningsloven § 18, jf. § 19

Den som har søkt om helsetjenester har som hovedregel innsynsrett i saksdokumentene. Det fremgår av forvaltningsloven § 27 tredje ledd.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får ivaretatt grunnleggende behov ved Leirfjord sykeheim.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3 hvor det heter at:

”Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

-         tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

-         det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

-         brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige prosedyrer som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt
• Gjennom intervju og verifikasjon ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området
• Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten, og at det ikke var arbeidet noe med denne
• Kartlegging av den enkeltes behov gjøres ikke systematisk, selv om kardex legger opp til dette

Merknad 1

Ved skjermet enhet var det innlagt to pasienter som ikke var demente som følge av plassmangel i den åpne avdelingen. Det bemerkes skjermet enhet er for beboere med langtkommet senil demens, jf. sykehjemsforskriften § 4-7.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1:

Hjelpepleiere uten delegasjon deler ut legemidler.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 8 nr. 4 og nr 5. Bestemmelsen lyder som følger:

4. I sykehjem m.v. bør utdeling av legemidler til pasient bare skje etter skriftlig ordinasjon fra lege eller etter generelle skriftlige retningslinjer fastsatt av lege. Utdelingen skal foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepeler. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.

5. I sykehjem m.v. med mangel på offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere kan ferdig istandgjorte pasientdoser unntaksvis utleveres til den enkelte pasient av andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere. Slik myndighet gis av lege. Tilsvarende retningslinjer som nevnt i nr. 4 siste punkt, skal settes opp.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at hjelpepleiere delte ut legemidler uten delegasjon

Avvik 2

Ved Leirfjord sykeheim ble det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 9 nr. 1 som lyder:

1. Alle legemiddellagre i sykehjem mv. skal minst en gang hvert kvartal tilses av farmasøytisk kandidat. Øvrige legemiddellagre skal tilses av farmasøyt to ganger årlig. Unntatt fra denne bestemmelse er allmennlegetjenesten. Tilsynsordningen skal godkjennes av fylkesmannen.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• Det ble gjennom intervju avdekket at det ikke ble ført farmasøytisk tilsyn ved Leirfjord sykeheim

Avvik 3

Legemiddelhåndteringen er ikke tilfredsstillende organisert for å forebygge svikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 2 og 6, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foretas ikke dobbeltkontroll ved injeksjoner
• Gjennom verifikasjon ble det avdekket at nøkkelen til narkotikaskapet sto i låsen inne på medisinrommet
• Gjennom intervju og verifikasjon ble det avdekket at nøkkelen til skuffen hvor dosettene oppbevares på skjermet enhet ligger i et skap på ”vaktrommet” på skjermet enhet
• Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering, men denne var lite kjent
• Det fremkom i intervju at det var uklart hvem som hadde ansvar for å tilse at medisinrom/medisinskap/medisintralle var ryddig og rengjort. Legemiddelforskriften krever at en person ivaretar denne funksjonen, jf. § 6 nr. 10. Prosedyren var mangelfull på dette punkt
• Gjennom befaring ble det avdekket at det var mye eventueltmedisin oppbevart i medisintrallen

Område 4: Journalføring

Avvik 1

Leirfjord sykeheim har ikke et forsvarlig journalsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 4, § 5 og § 6, samt internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Verifikasjon avdekket at lege/pasientjournalen oppbevares i et ulåst skap på et ulåst kontor
• Gjennom intervju og verifikasjoner fremkom det at Leirfjord sykeheim hadde mange deljournaler – lege/pasientjournal, kardex, B-journal, fysioterapiperm, vaktbok- hvor pasientopplysninger fremkommer
• Vaktboken inneholdt taushetsbelagte opplysninger, noe som personalet ikke var bevisst på
• Gjennom intervju fremkom det at det var usikkert hvem som var journalansvarlig ved sykehjemmet, og hvilke oppgaver som var tillagt denne funksjonen. Videre var det ikke utarbeidet retningslinjer for den journalansvarlige, slik journalforskriften anbefaler
• Gjennom intervju fremkom det at det var liten kjennskap til innholdet i journalforskriften
• Dersom pasient mangler samtykkekompetanse, var det ikke rutiner for å dokumentere i pasientjournalen hvem som samtykket på vegne av pasienten

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Fylkessykepleier Bente Lunde
Rådgiver/jurist Berit Hultgren