1. Innleiing
2. Særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon som er motteken frå Osterøy kommune

Innhald i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Osterøytunet, gruppe 6, 24. mars 2004. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Sjukeheimen blei teken i bruk 19. januar 2004 og verksemda er i ein tilretteleggings- og etableringsfase.

Ved tilsynet kom det fram at handhygiene, bruk av arbeidsklede og reingjering av utstyr er forsvarleg.

Erfarne medarbeidarar gir opplæring av nytilsette og vikarar. Sjukeheimen har hittil ikkje teke stilling til korleis infeksjonar skal overvakast og heller ikkje kven som bør ha ansvar for dette arbeidet. Mistanke om infeksjonar blir melde til og følgde opp i samarbeid med tilsynslege.

I ulike permar med styrande dokument kan einskilde skriftlege rutinar som skal inngå i eit infeksjonskontrollprogram sporast, men desse er vanskeleg tilgjengelege og ikkje oppdaterte.

Avtale om sjukehushygienisk bistand i høve til utarbeiding av infeksjonskontrollprogram er nyleg inngått.

Ved tilsynet ble det påpeikt to avvik og gitt to merknader:

Avvik1: Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ufullstendig og uoversiktleg.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1, jf. § 2-2, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5.

Avvik 2: Osterøytunet har ikkje rutinar for infeksjonsovervaking.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 a, jf. § 2-4.

Merknad 1: Leiar for institusjonstenestene og avdelingssjukepleiar i somatisk avdeling er tillagt vesentleg fleire oppgåver enn kva som følgjer av stillings- beskrivingane.

Merknad 2: Skyllerommet er trongt og gjer det vanskeleg å skilje reint og ureint.

Dato: 19. april 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Osterøytunet 24. mars 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Sjukeheimen blei teken i bruk 19. januar 2004. Det er 66 plassar fordelte på ei somatisk avdeling med fire grupper og ei avdeling for aldersdemente med tre grupper. Størstedelen av personellet kjem frå dei to institusjonane som blei nedlagde i samband med innflytting på Osterøytunet.

To legar har tilsynslegefunksjon for kvar sine grupper. Legane er til stades på forskjellige dagar, i alt 12 timar pr. veke. Kommunelege I er smittevernlege i Osterøy kommune og har sidan 1. desember 2003 ei 40% stilling til å ivareta dei ulike oppgåvene.

Det er nyleg inngått avtale mellom Osterøytunet og Haraldsplass diakonale sykehus om sjukehushygienisk bistand for utarbeiding av infeksjonskontrollprogram og undervisning (5 timar) til personellet.

Dokumentasjon motteken frå Osterøy kommune i brev av 25. februar, 5. mars og ved tilsynet 24. mars 2004 er lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. februar 2004.

Program blei sendt 12. mars 2004.

Opningsmøte blei halde 24. mars 2004.

Intervju: Åtte personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 24. mars 2004

6.    Resultat av verifikasjonar
Synfaring på pasientrom, kjøkken, og skyllerom.

Utstyr til handvask og handdesinfeksjon er tilgjengeleg på pasientrom, og på kjøkken. På skyllerommet er det smalt mellom benker og utstyr som står etter langveggane. Handvask og handdesinfeksjon er montert lengst vekk frå dør inn/ut av dette rommet.

Avvik 1: Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ufullstendig og uoversiktleg.

Avvik frå følgjande krav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1, jf. § 2-2, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det går fram av tilsende opplysningar og i intervju at den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet ikkje er ferdig.
• Det er ikkje avklara kva oppgåver kommunelege I og tilsynslegane skal ha i høve til infeksjonskontrollen ved sjukeheimen.
• Samliga av skriftlege prosedyrar (styrande dokument) som blei lagt fram ved tilsynet er uoversiktleg og ikkje oppdatert.

Avvik 2: Osterøytunet har ikkje rutinar for infeksjonsovervaking.

Avvik frå følgjande krav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 a, jf. § 2-4.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at det ikkje er rutinar for å registrere og analysere infeksjonar.

Merknad 1: Leiar for institusjonstenestene og avdelingssjukepleiar i somatisk avdeling er tillagt vesentleg fleire oppgåver enn kva som følgjer av stillings- beskrivingane.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Oppgåvene til ei 100% stilling for avdelingssjukepleiar i avdeling for alders demens er delt mellom leiar for institusjonstenestene og avdelingssjukepleiar for somatisk avdeling. Den ledige stillinga er ikkje utlyst.

Merknad 2: Skyllerommet er trongt og gjer det vanskeleg å skilje reint og ureint.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Skyllerommet er smalt og det er knapt med plass. Handvask er montert lengst inne i rommet.