INNHALD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tema for tilsynet var om pasientane får den helsehjelpa dei har rett til.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov
• Medisinsk undersøking og behandling
• Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetring

Opplysningar som kom fram under tilsynet tilseier at pasientane på sjukeheimsavdelinga ved Lærdal alders og sjukeheim får dekka sine grunnleggande fysiske og psykiske behov. Det er lagt opp til at pasientane kan ta del i sosiale aktivitetar ved institusjonen. Bemanningssituasjonen gjer at tenesta er sårbar når det gjeld å kunne hjelpe pasientane til deltaking i spontane sosiale aktivitetar utanfor institusjonen. Verksemda sine skriftlege prosedyrar som skal søke å sikre at pasientane får dekka dei grunnleggande behova sine, er mangelfulle.

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som tilseier at det vert nytta tvangstiltak ved institusjonen.

Verksemda har ikkje rutinar for å sikre systematisk medisinsk undersøking og oppfylgjing av pasientane ved sjukeheimsavdelinga. Det er heller ikkje rutinar for dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse.

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Verksemda har utarbeida plan for og gjennomført opplæring av hjelpepleiarar i legemiddelhandtering. Avdelinga har eit forbetringspotensiale når det gjeld rutinar for handsaming av nøklar til medisinskapet. Verksemda har ikkje system for å sikre at hjelpepleiarar som deltek i legemiddelforsyninga til ei kvar tid har nødvendig delegasjon.

Det er innarbeida rutine for melding av avvik i samband med legemiddelforsyninga. Det er også rutinar for å melde avvik som gjeld pasientrelaterte uhell og nestenuhell. Verksemda nyttar ikkje registrerte avvik på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet. Rutinane for å sikre at personalet har nødvendig kompetanse og kjennskap til verksemda er mangelfulle.

Ved tilsynet vart det påpeika 5 avvik og gjeve 3 merknader:

Avvik 1: Verksemda har ikkje rutinar som sikrar systematisk undersøking og oppfylgjing av pasientane

Avvik 2: Verksemda har ikkje rutinar for å dokumentere manglande samtykkekompetanse

Avvik 3: Verksemda har ikkje system for å sikre at hjelpepleiarar som deltek i legemiddelforsyninga til ei kvar tid har nødvendig delegasjon

Avvik 4: Verksemda brukar ikkje registrerte avvik på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet

Avvik 5: Verksemda sine rutinar for å sikre at personalet har nødvendig kompetanse og kjennskap til verksemda er mangelfulle

Merknad 1: Tenesta er sårbar når det gjeld pasientane sin mulegheit til å delta i spontane sosiale aktivitetar utanfor institusjonen

Merknad 2: Verksemda sine skriftlege rutinar som skal søke å sikre at pasientane sine grunnleggande behov vert sikra, er mangelfulle.

Merknad 3: Verksemda har ikkje fullgode rutinar for handsaming av nøklar til medisinskapet

Dato: 28.04.04

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Lærdal alders og sjukeheim 25.03.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Lærdal alders og sjukeheim har 29 sjukeheimsplassar og 17 aldersheimsplassar. 5 av sjukeheimsplassane er til senil demente. Tenesteleiar for pleie og omsorg fungerer også for tida som avdelingsleiar for sjukeheimen. Verksemda har den seinare tida hatt store vanskar med rekruttering av tilsynslege og sjukepleiarar. For tida er 5 av 11 sjukepleiarstillingar vakante. Verksemda har nytta både sjukepleievikarar, hjelpepleiarvikarar og tilsynslegar frå vikarbyrå i arbeid ved sjukeheimen for kortare periodar.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Dokumentasjon i oversending frå Lærdal kommune motteke hjå oss 01.03.04. Sjå vedlegg 1.
• Dokumentasjon tilsendt per telefaks frå Lærdal kommune dagsett 02.03.04:
  Oversikt over tilsette ved Lærdal alders og sjukeheim
• Dokumentasjon utdelt under tilsynet 25.03.04. Sjå vedlegg 2
• Dokumentasjon henta frå Lærdal kommune sine nettsider:
• Informasjon om helse- og sosialtenesta

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune med melding om tilsyn dagsett 28.01.04
• Oversending/dokumentasjon frå Lærdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og fjordane dagsett vår dato 01.03.04
• Telefaks frå Lærdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 02.03.04
• Brev med vedlegg – dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune dagsett 04.03.04
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune dagsett 10.03.04 – revidert dagsorden

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.01.04

Opningsmøte vart halde 25.03.04

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Pasientjournalar og kardex

10 journalar og kardex frå pasientar innlagd på sjukeheimsavdelinga vart gjennomgått

5 av desse var journal til paientar på senildementeininga.

I journalane og kardex vart det undersøkt om:

1.      Om manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert

I fleire av journalane gjekk det fram at pasienten hadde senil demens diagnose, ein hadde nedsett korttid hukommelse, og ein var gløymsk og hadde lett grad av demens. Næraste pårørande gjekk fram av kardex til alle pasientane og nokre hadde oppnemd hjelpeverge. 4 av desse pasientane var behandla med Aricept. Det var ikkje dokumentert i kardex eller journal at nokon av pasientane var vurdert til å mangle samtykkekompetanse heilt eller delvis.

2.      Med u.s ved innskriving

Det gjekk ikkje fram av journal at pasientane fekk ei systematisk medisinsk undersøking på ved innlegging i avdelinga.

3.      Medisinsk diagnose

Det gjekk fram av alle journalane at pasientane var diagnostiserte for somatiske lidingar. I fire av journalane var det opplyst at pasienten hadde senil demens diagnose.

4.      Systematisk medisinsk undersøking

Det var ikkje dokumentert i nokon av dei verifiserte journalane at pasientane hadde fått utført regelmessig medisinsk undersøking.

5.      Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt

Nokre av pasientane var tilvist spesialisthelsetenesta for somatiske lidingar og problemstillingar. Fleire av pasientane med senil demens diagnose hadde fått utført CT cerebri og ein pasient var tilvist spesialisthelsetenesta for utgreiing av demens.

6.      Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak

Det var ikkje opplyst om bruk av tvangstiltak i journal eller kardex.

7.      Legesignatur på medisinkort

Dei aller fleste av medisinkorta / ordinasjonane var signert av lege.

8.      Utarbeida pleieplan

Det var utarbeida pleieplan for nokre få av pasientane. Desse pleieplanane var svært mangelfulle.

B. Narkotikaprotokoll

Nokre av uttaka av narkotiske preparat frå medisinskapet var dobbelsignert i narkotikaprotokoll. Ved mottak av nye medikament frå apotek var det gjennomført dobbel signatur ved mest alle mottaka.

C. Avvikskjema – sjølvrapportering for avvik i administrasjon av legemiddel i høve til ordinasjon

Talet på skriftlege meldingar frå 2003 var 42 medan 4 skjema var utfyllt så langt dette året. Skjema vart lagra i eigen perm etter utfylling. Det vart rapportert muntleg til avd.leiar eller sjukepleiar om avviket. Ved behov vart det teke kontakt med lege.

D. Avvikskjema – pasientskade melding om skade uhell og næruhell

Skriftlege meldingar vart samla i avdelinga sin internkontrollperm. Ved uhell vart det gjeve muntleg melding til ansvarleg sjukepleiar eller avd. leiar. I permen var det rikeleg med utfyllte meldingar.

Sluttmøte var halde 25.03.04

Område 1: Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gjev grunnlag for å påpeike avvik på dette området. Gjennom intervju gjekk det fram at pasientane i stor grad og i høve til eigne føresetnader får stå opp og legge seg når dei vil. Det er tilrettelagt for hjelp til personleg hygiene ut frå pasientane sine behov og ynskjer. Måltida er til faste tider, men det er høve til å endra på dette dersom pasienten ynskjer det. Alle pasientane har einerom. Opplysningar om næraste pårørande går fram av kardex for den einskilde pasient, fleire har også fått oppnemnd hjelpeverge. Det er lagt opp til sosiale aktivitetar med arbeidsstove kvar dag utanom i helgane, det vert arrangert bingo, trim og turar til sentrum med eigen transport.

Merknad 1

Tenesta er sårbar når det gjeld pasientane sin mulegheit til å delta i spontane sosiale aktivitetar utanfor institusjonen

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at bemanningssituasjonen, spesielt i helgane, ikkje tillet at nokon av personalet kunne fylgje pasientar ut for litt lengre periodar
• I intervju gjekk det fram at pasientane i stor grad var avhengig av pårørande dersom dei skulle ut av institusjonen utan at dette var planlagt på førehand.

Merknad 2

Verksemda sine skriftlege rutinar som skal søke å sikre at pasientane sine grunnleggande behov vert sikra, er mangelfulle.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Dei intervjua gjorde greie for korleis dei grunnleggande behova vart ivaretekne.
• Med unnatak av rutinar for drikke og måltid, er det ikkje utarbeida skriftlege rutinar som skal søke å sikre dei grunnleggande behova.
• Det er utarbeida skriftleg rettleiing for utfylling av sjukepleiedokumentasjon og for kartlegging og dokumentasjon av brukarane sine fysiske og psykiske behov.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje vert utarbeida tilfredstillande pleieplanar for pasientane

Område 2: Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som gjev grunnlag for å påpeike avvik eller merknader på dette området. Dei intervjua hadde ei felles forståing av korleis omgrepet vart definert ved avdelinga, og dei intervjua opplyste at det vart ikkje nytta tvangstiltak ved avdelinga.

Område 3: Om det vert gjeve forsvarleg medisinsk undersøking og behandling

Verksemda har for tida ikkje fast tilsett tilsynslege. Legevikarar som er tilsett i kortare periodar ivaretek tilsynslegefunksjonen. Pasientane vert undersøkt av lege ved behov og personalet fører fortløpande opp kva problemstillingar som skal takast opp med tilsynslege. Tilsynlegen er ved sjukeheimen 7 t timar per veke.

Avvik 1

Verksemda har ikkje rutinar som sikrar systematisk undersøking og oppfylgjing av pasientane

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 6-3
• Kvalitetforskrifta § 3
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje regelmessig vert gjennomført medisinsk undersøking av pasientane
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjennomført medisinsk undersøking ved innlegging.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjennomført utgreiing av pasientar med mistanke om mental svikt.
• Dei intervjua opplyste om at det i liten grad er gjeve opplæring i observasjon av pasientar med tanke på mental svikt.
• I dei verifiserte journalane gjekk det ikkje fram at pasientar med senil demens diagnose var utgreiia på ein systematisk måte.
• Dei intervjua opplyste at det ikkje er utarbeida stillingsomtale eller rutinar for tilsynslegefunksjonen ved sjukeheimen.

Avvik 2

Verksemda har ikkje rutinar for å dokumentere manglande samtykkekompetanse

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle av dei tilsette kjenner reglane i pasientrettigheitslova om samtykke og samtykkekompetanse
• Heilt eller delvis manglande samtykkekompetanse er ikkje dokumentert i nokon av dei verifiserte journalane/ kardex

Område 4: Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Verksemda har gjennomført opplæring i legemiddelhåndtering for hjelpepleiarar, og det er utarbeida plan for innhaldet i denne opplæringa. Verksemda har også utarbeida skjema for delegasjon. Det vert gjennomført dobbelkontroll ved tillaging av dosettar. Ordinasjonar av legemiddel vert signert av lege.

Avvik 3

Verksemda har ikkje system for å sikre at hjelpepleiarar som deltek i legemiddelforsyninga til ei kvar tid har nødvendig delegasjon

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 nr 4 og 5
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• I intervju gjekk det fram at hjelpepleiarar deltek i legemiddelforsyninga ved å gje pasientar medisin som er tillaga i medisinbeger på matbrettet.
• Dei intervjua opplyste om at ved enkelte høve deler hjelpepleiar ut ”ved behov” medisin etter å ha kontakta sjukepleiar i bakvakt.
• Ved verifikasjon og i intervju gjekk det fram at det ikkje ligg føre skriftleg delegasjon frå tilsynslegen til dei hjelpepleiarane som utfører slike oppgåver.

Merknad 3

Verksemda har ikkje fullgode rutinar for handsaming av nøklar til medisinskapet

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 6 nr 4
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det i alt er sju medisinskapnøklar som er i bruk til ei kvar tid.
• Sjukepleiarane har kvar sitt nøkkelsett som dei også har ansvar for når dei ikkje er på vakt.
• Gjennom intervju gjekk det fram at leiinga ikkje har oversikt over kvar nøklane er til ei kvar tid.

Område 5: Læring og forbetring

Verksemda har skriftlege rutinar for avvikshandsaming knytta til legemidelforsyninga og avvik som gjeld uhell og nesten uhell hjå pasientane. Personalet ved sjukeheimen melder avvik i samband med legemiddelforsyninga og verksemda har innarbeida god kultur for slik melding. Andre avvik som gjeld pasientane vert også melde. Det er utarbeida sjekkliste for opplæring av sjukepleievikarar, og nytilsette pleiepersonell får opplæring etter behov.

Avvik 4

Verksemda brukar ikkje registrerte avvik på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 d), f), g) og h)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at melde avvik vert lagra i ein perm på avdelinga, men ikkje gjennomgått på ein systematisk måte.
• Oppretta kvalitetsutval som skal handsame avviksmeldingar fungerer for tida ikkje
• Gjennom intervju gjekk det fram at kunnskap om uhell og nestenuhell vert ikkje nytta i samband med opplæring av tilsette eller formidla til alle tilsette på ein systematisk måte.

Avvik 5

Verksemda sine rutinar for å sikre at personalet har nødvendig kompetanse og kjennskap til verksemda er mangelfulle

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 a), c), d)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det vert ikkje gjennomført internundervisning på ein systematisk måte.
• Dei intervjua opplyste at det ikkje er utarbeida skriftlege forventningar til eller prosedyre for tilsynslegefunksjonen.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjeve opplæring til tilsynslegevikarar
• Det er ikkje innarbeida rutinar eller gjort avtale om fagleg rettleiing for tilsynslegevikarar

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar
Rådgjevar Turid Måseide, revisor
Ass fylkeslege Einar Hovlid, observatør

Vedlegg 1 Dokumentasjon motteken frå Lærdal kommune

Oversending av 01.03.04:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over tal årsverk på Lærdal alders og sjukeheim per januar 2004
• Innhaldsoversikt – kvalitetsystemet i pleie- og omsorgstenesta i Lærdal kommune
• Instruks for pleie og omsorgsleiar
• Instruks for ass. avdelingsleiar ved alders og sjukeheimen
• Instruks for avdelingsleiar ved alders og sjukeheimen
• Prosedyre for avvikshandsaming /korrigerande tiltak
• Prosedyre legemiddelhandtering – avvikshandtering
• Meldeskjema for avvik – legemiddelhandsaming
• Prosedyre – intern melding om pasientskader og/eller nesten - skader
• Skjema – melding om skade, uhell og næruhell
• Prosedyre Intern melding om personskader og / eller nesten – skader med meldeskjema
• Prosedyre implementering av nye/ reviderte rutinar
• Prosedyre for vurdering av risiko
• Kartlegging- Risikovurdering – internkontroll
• Prosedyre for legemidelhåndtering ved LAS m/ kopi av kvitteringsliste for legemiddelhåndtering
• Prosedyreoppbevaring av legemidlar ved Lærdal alders og sjukeheim
• Prosedyre kontroll av legemiddelbehaldninga ved Lærdal alders og sjukeheim m/ kopi av kryssliste for farmasøytisk tilsyn
• Prosedyre håndtering av legemidlar som skal injiserast/infunderast
• Prosedyre kontroll med lager av legemideler i Gruppe A m / kopi av skjema A preparater kassert frå dosett
• Prosedyre utdeling av eventueltmedisin som ikkje er ordinert av lege
• Prosedyre utdeling av medikamenter av andre enn off. godkjemd sjukepleiar/vernepleiar med kopi av godkjenningsliste( delegasjon)
• Skjema ang. medikamenter utlevert av legevaktslege
• Prosedyre Måltidsrutinar
• Prosedyre for servering av drikke ved Lærdal alders og sjukeheim
• Prosedyre – Sjukepleiedokumentasjon der kardex vert nytta ved PO avdelinga i Lærdal

Vedlegg 2 Dokumentasjon utdelt under tilsynet 25.03.04

• Kryssliste for opplæring av sykepleievikarar
• Rutinar for dagvakt
• Kopi av informasjonsperm til brukar/ pårørande med kartlegging av bakgrunnsopplysningar om brukar
• Revidert organisasjonskart for overordna nivå – Lærdal kommune
• Stillingsforklaring og arbeids- og ansvarsområde for tenesteleiar pleie og omsorg av 18.03.03.
• Systemhandbok HMST Lærdal kommune
• Opplæringsplan legemiddelhandtering
• Skjema fullmakt til legemiddelhandtering